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堕胎术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：妇科病房3床

患者信息：

姓名：张XX

年龄：28岁

住院号：20251224003

诊断：孕8周，人工流产术后1天

手术时间：2025年12月23日14:30

参与人员：

护士长：李XX（主管护师）

责任护士：王XX（护师）

实习护士：刘XX

值班医生：陈XX（主治医师）

二、查房主要流程

本次查房采用**“评估-分析-措施-评价”**四步法，具体流程如下：

责任护士汇报病例：简述患者基本情况、手术经过、术后生命体征及护理问题。

现场评估：护士长带领团队到床旁，通过询问、查体、查看记录等方式，核实患者现状。

护理问题分析：结合病例与现场评估结果，讨论当前存在的护理问题及潜在风险。

护理措施优化：针对问题制定或调整护理计划，明确分工与执行要点。

效果评价与总结：回顾护理措施的落实情况，评估患者恢复效果，总结经验并提出改进方向。

三、病例汇报（责任护士：王XX）

1.患者基本情况

患者张XX，女，28岁，因“意外妊娠8周，要求终止妊娠”入院。既往体健，无手术史、药物过敏史，月经规律（周期28-30天）。术前检查：血常规、凝血功能、心电图均正常，B超提示宫内妊娠（孕囊大小约2.5×1.8cm）。

2.手术经过

患者于2025年12月23日14:30在静脉麻醉下行无痛人工流产术，术中吸出绒毛及蜕膜组织约10g，手术时间约15分钟，出血约20ml，生命体征平稳（BP110/70mmHg，HR75次/分，SpO?99%），术后安返病房。

3.术后情况

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，BP105-115/65-75mmHg，HR70-80次/分，体温36.5-36.8℃，无恶心、呕吐等麻醉反应。

症状与体征：术后2小时患者诉下腹部隐痛（VAS评分2分），给予热水袋热敷后缓解；阴道少量出血（暗红色，量约5ml），无异味；无头晕、乏力等不适。

饮食与活动：术后6小时流质饮食（米汤），无腹胀；术后8小时可下床缓慢活动，未出现体位性低血压。

护理记录：已完成术后健康宣教（如休息、饮食、卫生等），患者及家属表示理解。

四、现场评估（护士长：李XX）

1.床旁询问（患者神志清楚，回答合作）

疼痛：“现在肚子还有点胀，但不疼了，比早上轻多了。”（VAS评分1分）

阴道出血：“护垫上有一点血，颜色不红，没有血块。”

饮食与睡眠：“昨晚睡得还行，今天早上喝了粥，现在想吃点面条。”

知识掌握：“知道要休息2周，不能碰冷水，1个月不能同房，有问题会及时叫护士。”

2.体格检查

生命体征：T36.7℃，BP110/70mmHg，HR72次/分，SpO?99%。

腹部：平软，下腹部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常（4次/分）。

妇科检查：外阴清洁，阴道少量暗红色血迹，宫颈口闭合，子宫大小正常、质软、轻压痛（+），双侧附件区无压痛。

3.辅助检查复核

术后血常规：Hb120g/L（术前125g/L），WBC7.5×10?/L（术前6.8×10?/L），无贫血及感染迹象。

阴道分泌物pH值：4.5（正常范围），无异味。

五、护理问题分析

结合病例汇报与现场评估，当前患者存在以下护理问题及潜在风险：

护理问题

相关因素

评估依据

优先级

1.疼痛（下腹部隐痛）

手术创伤、子宫收缩

患者诉腹胀痛，VAS评分1-2分，腹部轻压痛

中

2.有感染的风险

阴道出血、宫腔操作史、术后抵抗力下降

阴道出血为细菌滋生提供条件，宫腔操作破坏防御屏障

高

3.知识缺乏（自我护理）

对术后康复知识了解不全面

虽已宣教，但患者对“异常症状识别”表述模糊

中

4.焦虑（潜在）

担心术后并发症（如不孕）、隐私泄露

患者曾问“会不会影响以后生孩子”，表情略显紧张

低

六、护理措施制定与实施

针对上述问题，制定以下护理措施，责任护士负责落实，护士长监督检查：

1.缓解疼痛，促进舒适

措施：

指导患者取屈膝仰卧位，减轻腹部张力；

术后24小时内可给予热水袋热敷下腹部（温度≤50℃，避免烫伤），每次15-20分钟，每日3次；

分散注意力：如听音乐、聊天，避免过度关注疼痛；

疼痛评分≥3分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpo）。

实施要点：每4小时评估疼痛程度，记录缓解情况。

2.预防感染，监测病情

措施：

保持外阴清洁：指导患者用0.02%聚维酮碘溶液每日清洗外阴2次，勤换护垫（每2-3小时一次），避免盆浴、阴道冲洗；

观察阴道出血：记录出血量、颜色、性状，若出血增多（月经量）、颜色鲜红或有异味，立即报告医生；

监测体温与血象：每日测体温4次，术后第2天复查血常规，若体温38℃或WBC10×10?/L，提示感染可能；

遵医嘱用药：术后口服