肺部感染的紧急护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并重症肺炎紧急护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日14:30

主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天，加重12小时

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期家庭氧疗；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素控制血糖。

入院查体

T：39.2℃，P：128次/分，R：36次/分，BP：165/95mmHg，SpO?：82%（未吸氧状态）

意识状态：嗜睡，呼之能应，回答欠清晰

肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，右下肺叩诊浊音

其他：口唇发绀，球结膜水肿，双下肢轻度凹陷性水肿

辅助检查

血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白112g/L

血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L

胸部CT：双肺多发斑片状阴影，右下肺实变影，双侧少量胸腔积液

生化检查：血糖15.6mmol/L，尿素氮8.9mmol/L，肌酐135μmol/L，血钾3.2mmol/L

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能

呼吸困难程度：重度（根据mMRC呼吸困难量表评分为4级）

呼吸形态：浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动

氧合状态：严重低氧血症合并高碳酸血症

循环功能

循环状态：心率增快，血压偏高，存在右心功能不全表现

组织灌注：肢端稍凉，毛细血管充盈时间延长至3秒

营养与代谢

营养状况：消瘦，BMI18.2kg/m2

代谢状态：高血糖，电解质紊乱（低钾血症）

排泄功能

尿量：入院前12小时尿量约400ml

排便：便秘（入院前3天未解大便）

（二）心理社会评估

心理状态：焦虑、恐惧，对疾病预后担忧

家庭支持：配偶健在，子女均在外地工作，家庭经济状况一般

医疗依从性：既往COPD治疗依从性较差，未规律使用吸入药物

（三）风险评估

窒息风险：★★★★★（大量痰液堵塞气道风险高）

跌倒风险：★★★★（意识状态改变，活动能力下降）

压疮风险：★★★（消瘦，活动受限）

深静脉血栓风险：★★★（卧床，高龄，脱水状态）

三、护理诊断

气体交换受损：与肺部感染导致的通气/血流比例失调、肺泡通气不足有关

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、意识状态改变有关

体温过高：与肺部感染有关

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、能量消耗增加有关

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、活动受限有关

知识缺乏：与对疾病认知不足、治疗依从性差有关

四、护理目标

（一）短期目标（入院72小时内）

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%以上（吸氧状态下）

患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少

患者体温降至正常范围

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理

患者未发生压疮、跌倒等并发症

（二）长期目标（住院期间）

患者呼吸功能改善，顺利脱机拔管

患者营养状况改善，体重增加

患者及家属掌握疾病相关知识和自我管理技能

患者无护理并发症发生

五、护理措施

（一）紧急护理措施（入院24小时内）

呼吸支持护理

立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度60%，流量50L/min

密切监测SpO?、呼吸频率、节律及深度，每15-30分钟记录一次

准备好气管插管及机械通气设备，随时做好紧急插管准备

指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时进行一次胸部物理治疗（包括体位引流、胸部叩击）

病情监测

持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO?变化

每小时记录意识状态、瞳孔变化

准确记录出入量，维持液体平衡

遵医嘱及时采集血气分析、血常规等标本

用药护理

遵医嘱给予抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hivgtt）

支气管扩张剂：沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入q6h

糖皮质激素：甲泼尼龙40mgivq12h

利尿剂：呋塞米20mgivst，随后根据病情调整

胰岛素：静脉泵入胰岛素控制血糖，维持血糖在8-10mmol/L

补钾治疗：氯化钾1.5g加入生理盐水500mlivgttst

（二）常规护理措施

呼吸道管理

体位护理：抬高床头30-45度，定时翻身（每2小时一次），病情允许时给予俯卧位通气

气道湿化：保证充足液体入量（每日1500-2000ml），必要时给予气道湿化

痰液引流：根据胸部CT结果确定体位引流位置，每日进行2-3次体位引流，每次15-20分钟

机械通气护理（入院后12小时因病情加重行气管插管机械通气）：

妥善固定气管插管，做好标记，防止脱出

保持人工气道通畅，按需吸痰，严格执行无菌操作

监测呼吸机参数及患者呼吸同步性，及时调整

每日评估拔管指征，尽早脱机

病情观察

生命体征监测