对咳嗽咳痰者护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者咳嗽咳痰护理个案

一、病例概况

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重3天”入院。患者10年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入支气管扩张剂治疗。3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，夜间不能平卧。入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，双肺可闻及散在湿啰音，心率92次/分，律齐，双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT提示双肺慢性支气管炎改变，右下肺斑片状阴影。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、社区获得性肺炎。

二、护理评估

（一）症状评估

咳嗽：患者咳嗽频繁，呈阵发性，夜间加重，影响睡眠。咳嗽时伴有胸痛，患者因惧怕疼痛而不敢有效咳嗽。

咳痰：痰液为黄色黏痰，黏稠度高，不易咳出，每日咳痰量约50ml。患者自述咳痰费力，需多次尝试才能咳出少量痰液。

呼吸困难：患者活动后气促明显，休息时呼吸频率仍较快（26次/分），血氧饱和度在未吸氧状态下为90%。

（二）身体评估

肺部体征：双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺明显。

营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI为19.0，属于轻度营养不良。

心理状态：患者因病情反复、咳痰困难而感到焦虑、烦躁，对治疗缺乏信心。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在细菌感染。

胸部CT：右下肺斑片状阴影，提示肺部感染。

肺功能检查：FEV1/FVC为55%，FEV1占预计值的45%，提示中度气流受限。

三、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、惧怕疼痛有关。

气体交换受损：与肺部感染、气道阻塞有关。

焦虑：与病情反复、咳痰困难有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致进食减少、能量消耗增加有关。

四、护理目标

患者能有效咳出痰液，肺部湿啰音减少或消失。

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，体重有所增加。

五、护理措施

（一）保持呼吸道通畅

体位引流：根据胸部CT结果，患者右下肺感染明显，指导患者采取头低脚高位（床尾抬高30°~50°），每日2~3次，每次15~20分钟。引流时配合胸部叩击，促进痰液排出。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽训练，具体方法为：患者取舒适体位，先进行5~6次深呼吸，然后在深吸气末屏气3~5秒，身体前倾，张口用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。训练时护士在旁指导，鼓励患者克服疼痛，有效咳嗽。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15~20分钟。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

胸部叩击：护士手指并拢，掌心呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，每次叩击5~15分钟，频率为120~180次/分。叩击时注意观察患者反应，避免在肋骨骨折、气胸、咯血等部位进行叩击。

（二）改善气体交换

氧疗：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，根据病情调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每日2~3次，每次10~15分钟。缩唇呼吸方法为：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸方法为：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量将气呼出。

休息与活动：指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。病情缓解后，逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，以不引起呼吸困难为宜。

（三）心理护理

沟通与交流：护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及护理措施，增强患者对疾病的认识和治疗信心。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。

（四）营养支持

饮食指导：给予患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

（五）病情观察

生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次并记录。

症状观察：观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的变化，记录痰液的颜色、性质、量及气味。

并发症观察：观察患者是否出现气胸、呼吸衰竭、肺心病等并发症，如发现