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腰椎间盘突出症术后护理查房

时间：2025年12月28日9:00

地点：骨科二病区医生办公室

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护师、王护士、刘护士、实习护士小赵、责任医生陈医生

查房对象：患者王某，男，48岁，住院号：2025012345，床号：203

查房场景：

清晨的阳光透过窗户洒在整洁的医生办公室内，张护士长手持病历夹站在白板前，参加查房的医护人员围坐一圈，神情专注。“今天我们针对203床王某的腰椎间盘突出症术后护理进行查房，重点讨论术后康复指导和并发症预防。”张护士长的声音清晰有力，“首先请责任护士李护师汇报病例。”

一、查房目的

评估术后护理效果：通过系统查体和护理评估，判断患者术后恢复情况是否符合预期，及时发现潜在问题。

优化护理措施：针对患者现存护理问题，结合临床规范和最新护理理念，调整护理方案，提升护理质量。

强化康复指导：明确术后康复训练的阶段性目标和注意事项，确保患者及家属掌握正确的康复方法，预防功能障碍。

提升团队协作：促进医护人员对腰椎间盘突出症术后护理的认知统一，加强多学科协作，保障患者安全。

二、病例汇报（责任护士：李护师）

（一）基本信息

患者：王某，男，48岁，建筑工人，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。

主诉：入院前1周搬重物后出现腰痛加剧，向左下肢放射至足底，伴麻木感，行走困难，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段，左侧突出）。

（二）治疗经过

术前检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙狭窄。

手术方式：入院后第3天在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合内固定术”，手术时长约2小时，术中出血约150ml，术后安返病房。

术后用药：术后予头孢呋辛钠（2g，bid）预防感染，甘露醇（125ml，bid）脱水消肿，甲钴胺（0.5mg，tid）营养神经，塞来昔布（200mg，bid）镇痛。

（三）术后恢复情况

生命体征：术后第1天体温37.8℃（低热），次日恢复正常；血压、心率、呼吸平稳，血氧饱和度98%~100%。

伤口情况：术后第3天换药，伤口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，愈合良好。

疼痛评分：采用NRS评分，术后第1天疼痛评分为6分（静息时），活动时8分；经镇痛治疗和护理干预后，术后第3天静息时疼痛评分为2分，活动时4分。

功能状态：术后第2天在护士协助下佩戴腰围坐起，无头晕、恶心；术后第3天可在助行器辅助下短距离行走（约10米），左下肢麻木感较前减轻。

三、护理评估

（一）身体评估

神经系统评估：

左下肢肌力：股四头肌肌力4级（正常5级），胫前肌、腓肠肌肌力3+级，较术前（3级）略有改善。

感觉功能：左小腿外侧及足背皮肤感觉减退（术前为明显麻木），足底麻木感减轻。

反射：膝反射、踝反射对称存在，病理征未引出。

体位与活动：患者卧床时保持轴线翻身，佩戴腰围坐起和站立，行走时步态平稳，但速度较慢，需他人监护。

心理状态：患者因担心术后恢复效果和工作问题，存在轻度焦虑，情绪评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。

营养状况：术后食欲一般，每日进食量约为术前的70%，体重无明显变化，血清白蛋白35g/L（正常35~50g/L），营养状况基本正常。

（二）护理问题初步判断

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

焦虑：与担心术后恢复和预后有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练和自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮、内固定松动等。

四、护理问题与措施

（一）现存护理问题及措施

护理问题

护理措施

预期目标

疼痛（NRS评分4分）

1.遵医嘱使用塞来昔布镇痛，观察药物疗效和不良反应；

2.指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）转移注意力；

3.保持舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时动作轻柔；

4.评估疼痛变化，及时调整镇痛方案。

患者疼痛评分≤3分，能耐受日常活动。

焦虑（SAS评分55分）

1.与患者沟通，解释手术成功性和术后恢复过程，增强信心；

2.鼓励家属陪伴，给予情感支持；

3.介绍成功案例，缓解患者顾虑；

4.必要时请心理科会诊，进行专业心理干预。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分，能积极配合治疗。

躯体活动障碍

1.术后第1~2天：协助轴线翻身，每2小时1次，预防压疮；

2.术后第3~5天：指导佩戴腰围坐起（床头抬高30°~45°），每日3~4次，每次15~30分钟；

3.术后第5~7天：在助行器辅助下进行室内行走训练，每日2~3次，每次5~10分钟；

4.指导进行直腿抬高训练（术后第2天开始），每次抬高30°~45°，