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胃癌2025年CSCO诊疗指南

胃癌作为全球常见恶性肿瘤之一，其诊疗策略的优化始终是临床关注的核心。2025年CSCO胃癌诊疗指南在循证医学证据更新、分子分型细化及多学科协作模式深化的基础上，对诊断、治疗及全程管理进行了系统性修订，重点聚焦早期诊断精准化、治疗方案个体化及全程管理规范化三大方向。

一、诊断体系的优化与分子分型的深化

早期胃癌的识别是改善预后的关键。2025版指南强化了内镜-病理-分子三级诊断体系：首先，内镜检查推荐采用高清白光内镜联合窄带成像（NBI）或智能辅助诊断系统（如AI实时识别病灶边界），对胃黏膜微小病变（直径≤1cm）的检出率较传统内镜提升约30%。对于可疑病灶，建议行放大内镜联合染色（如靛胭脂染色）评估腺管开口及微血管形态，以判断浸润深度。内镜活检标本需保证至少6块组织，且避免挤压损伤，以提高病理诊断准确性。

病理诊断在传统HE染色基础上，新增标准化免疫组化检测流程：所有手术切除标本需常规检测HER2（IHC2+及以上者行FISH确认）、MSI/MMR（采用4个MMR蛋白或PCR法检测）、PD-L1（CPS评分，使用22C3或SP263抗体）及Claudin18.2（IHC评分≥10%定义为阳性）。分子分型进一步细化为四型：HER2阳性型（HER2+）、MSI-H/dMMR型（高度微卫星不稳定/错配修复缺陷）、Claudin18.2阳性型（CLDN18.2+）及传统型（非上述三型）。其中，MSI-H/dMMR型占比约15%，CLDN18.2+型占比约40%，HER2+型占比约12%，各型生物学行为及治疗响应差异显著，为后续治疗决策提供关键依据。

影像学评估强调多模态联合应用：增强CT（层厚≤3mm）仍是T/N分期的首选，对于T1b期及以上病变，推荐补充MRI（DWI序列）评估浆膜侵犯程度；PET-CT在初诊分期中不作为常规，但对临床怀疑远处转移（如腹膜、卵巢）或治疗后评估疗效不明确者推荐使用。超声内镜（EUS）在判断肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移方面具有不可替代的价值，T1a期病变EUS诊断准确率可达90%以上，建议作为早期胃癌术前评估的必选项目。

二、治疗策略的分层与精准化

（一）早期胃癌（T1N0M0）

内镜下治疗（ET）的适应症进一步扩展：对于分化型腺癌，直径≤2cm、无溃疡且局限于黏膜层（T1a）的病变，推荐内镜黏膜下剥离术（ESD）作为首选，5年无复发生存率（RFS）可达95%以上；直径2-3cm的T1a病变或存在溃疡的T1a病变，ESD仍可作为可选方案，但需严格评估切缘（横向/纵向切缘阴性率需≥90%）；T1b期（黏膜下层）病变中，分化型、浸润深度≤500μm且无脉管侵犯者，ESD术后追加外科手术的指征需结合术后病理动态调整，若切缘阳性或存在高危因素（如低分化、脉管侵犯），则建议补充腹腔镜胃部分切除术。

外科手术方面，腹腔镜手术已成为cT1N0M0期胃癌的标准术式，机器人辅助手术在淋巴结清扫（尤其是No.5、No.6组）的精细度上显示优势，推荐用于体质量指数（BMI）≥28或既往有上腹部手术史的患者。淋巴结清扫范围仍以D1+为基础，对于T1b期或术前EUS提示可疑淋巴结转移者，需行D1+No.7淋巴结清扫。术后病理若提示淋巴结转移（即使1枚），需升级为D2清扫并补充辅助化疗（SOX或XELOX方案）。

（二）局部进展期胃癌（T2-4aN+M0）

新辅助治疗的地位显著提升，推荐所有临床分期cT3-4aN+或cT2N+（低分化/未分化）的患者接受新辅助治疗。方案选择基于分子分型：HER2+型采用曲妥珠单抗联合FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）或SOX方案，有效率（ORR）可达65%；MSI-H/dMMR型推荐帕博利珠单抗联合XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），病理完全缓解（pCR）率较单纯化疗提高2倍（18%vs9%）；CLDN18.2+型可尝试Zolbetuximab联合mFOLFOX6（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶），近期研究显示其R0切除率较传统化疗组提高15%。新辅助治疗周期数调整为4-6周期（每2周期评估疗效），疗效评价采用CT（RECIST1.1）联合血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9）及ctDNA动态监测，疾病稳定（SD）以上患者建议完成既定周期，进展者需更换方案或转为手术。

手术原则强调R0切除+功能保留：D2淋巴结清扫仍为标准，腹主动脉旁淋巴结（No.16）清扫仅推荐用于cN3b期或新辅助治疗后仍存在转移的患者。近端胃癌优先选择全胃切除，远端胃癌可考虑保留幽门的胃切除术（PPG），但需保证切缘≥3cm且肿瘤未侵犯幽门环。联合脏器切除（如脾、胰体尾）严格限制于肿瘤直接侵犯且无远处转移者，术后胰瘘发生率