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乳腺小叶癌术后护理查房

一、病情介绍

患者基本信息：

姓名：张女士，年龄：48岁，婚姻状况：已婚已育，职业：教师。

主诉：左乳肿块术后10天，伤口疼痛伴活动受限。

现病史：患者于1个月前自检发现左乳外上象限无痛性肿块，约2cm×1.5cm，质地硬，边界不清，活动度差。遂至我院乳腺外科就诊，行乳腺超声提示“左乳实性占位（BI-RADS4C类）”，钼靶检查示“左乳高密度结节，伴局部结构紊乱”。完善术前检查后，于10天前行左侧乳腺癌改良根治术（左乳切除+同侧腋窝淋巴结清扫），术后病理回报：乳腺小叶癌（浸润性，Ⅱ级），肿瘤大小2.2cm×1.8cm×1.5cm，腋窝淋巴结转移0/12，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（+，15%）。术后予头孢呋辛预防感染、补液、止痛等对症治疗，目前伤口愈合可，引流管已拔除，为进一步康复治疗转入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无家族肿瘤病史。

术后恢复情况：术后第10天，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg）。左乳术区敷料干燥，伤口无渗血渗液，局部皮肤无红肿；左上肢轻度肿胀，肩关节前屈、外展受限（前屈约90°，外展约60°）；患者自述伤口疼痛评分（NRS）3-4分，活动时加重；睡眠质量一般（入睡困难，易醒），食欲尚可，二便正常。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口与引流：术区敷料清洁干燥，伤口边缘无红肿、渗液，愈合良好；引流管已拔除，无皮下积液或血肿。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛2-3分，活动时4-5分，疼痛部位主要集中在术区及腋窝，性质为“刺痛、牵拉痛”，影响睡眠及左上肢活动。

肢体功能：左上肢周径（肘上10cm处）较右上肢增粗1.5cm，存在轻度淋巴水肿；肩关节活动度受限：前屈90°（正常180°）、外展60°（正常180°）、后伸15°（正常45°），肘关节及腕关节活动正常。

营养状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1（正常范围），血清白蛋白38g/L（正常），血红蛋白115g/L（轻度贫血）。

睡眠与排泄：每日睡眠约5-6小时，易醒；排便1次/日，排尿正常。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因乳房缺失出现自我形象紊乱，表现为不愿提及病情、回避照镜子，担心丈夫及同事对自己的看法；对后续化疗（拟术后3周开始内分泌治疗联合化疗）存在恐惧，担心药物副作用及疾病复发。

社会支持：丈夫及子女陪伴密切，家庭支持系统良好；单位同事多次探望，给予情感支持，但患者仍对回归工作存在顾虑。

知识掌握：对术后康复锻炼的方法、淋巴水肿预防、内分泌治疗注意事项等知识掌握不足，存在“怕活动导致伤口裂开”的错误认知。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

疼痛（术区及腋窝）

手术创伤、组织牵拉、腋窝淋巴结清扫后局部神经刺激

高

左上肢淋巴水肿

腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍、术后活动减少

高

躯体活动障碍（左上肢）

伤口疼痛、肢体肿胀、康复锻炼知识缺乏

中

自我形象紊乱

乳房缺失、术后瘢痕形成、对身体外观改变的焦虑

中

知识缺乏

对术后康复锻炼、淋巴水肿预防、内分泌治疗注意事项的认知不足

中

睡眠形态紊乱

疼痛、心理焦虑、环境改变

低

四、护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻痛苦

药物镇痛：遵医嘱予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mgbid），必要时加用弱阿片类药物（如曲马多缓释片50mgq12h）；用药后30分钟评估疼痛缓解情况，避免药物过量。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者取半卧位或健侧卧位，避免术侧卧位压迫伤口；在患侧上肢下方垫软枕，抬高15°-30°，减轻肿胀对神经的压迫。

冷敷与放松：术后72小时内可予术区冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部充血；指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力。

伤口护理：保持敷料清洁干燥，避免牵拉伤口，更换敷料时动作轻柔，减少刺激。

（二）淋巴水肿预防与护理

体位干预：休息时抬高左上肢，高于心脏水平10-15cm（如在肘部垫软枕），促进淋巴回流；避免长时间下垂或负重（如提重物、背单肩包）。

皮肤保护：保持左上肢皮肤清洁干燥，避免蚊虫叮咬、抓伤、烫伤；穿宽松衣物，避免佩戴过紧的手镯、手表；若出现皮肤破损，及时消毒处理，防止感染。

淋巴引流按摩：指导患者或家属进行向心性按摩：从手指尖开始，沿手臂内侧（尺侧）向上按摩至腋窝，每日2次，每次10-15分钟，力度以患者感觉舒适为宜。

压力治疗：遵医嘱佩戴医用弹力袖套（白天活动时佩戴，夜间取下），袖套压力选择20-30mmHg，促进淋巴液回流，预防水肿加重。

（三）肢体功能康复锻炼：循序渐进，恢复活动能力