脑外手术主要护理个案.docVIP

脑外手术患者个案护理

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛伴右侧肢体无力6小时。

现病史：患者于入院前6小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，右侧肢体活动受限，无法站立行走。家属急送我院急诊，头颅CT提示“左侧基底节区脑出血，出血量约35ml”，遂以“高血压性脑出血”收入神经外科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常。

二、治疗方案与手术过程

（一）术前治疗

药物治疗：立即给予甘露醇250ml快速静脉滴注脱水降颅压，乌拉地尔静脉泵入控制血压（目标血压140-160/90-100mmHg），奥美拉唑预防应激性溃疡，同时维持水电解质平衡。

术前准备：完善头颅MRI、脑血管造影等检查，排除脑血管畸形、动脉瘤等继发性出血因素；备血、备皮，术前禁食禁水8小时。

（二）手术方式

患者于入院后12小时在全麻下行左侧基底节区脑出血清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术中清除血肿约30ml，留置硬膜外引流管1根。

三、术后护理措施

（一）生命体征监测

意识与瞳孔：术后每30分钟观察患者意识状态（嗜睡→昏睡→浅昏迷→深昏迷）及瞳孔变化，记录GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）。术后6小时患者意识转清醒，GCS评分由术前8分升至13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

血压管理：术后血压控制在130-150/80-90mmHg，避免血压过高导致再出血或过低引起脑灌注不足。采用有创动脉血压监测，根据血压波动调整乌拉地尔泵速，每日监测电解质，防止低钠血症诱发脑水肿。

体温监测：术后3天患者出现低热（37.8-38.2℃），考虑为吸收热，给予物理降温（冰袋冷敷头部、温水擦浴）；术后第4天体温升至39.1℃，血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%，考虑颅内感染可能，遵医嘱行腰椎穿刺术，脑脊液检查提示白细胞计数200×10?/L，蛋白定量0.8g/L，糖定量2.2mmol/L，确诊颅内感染。立即调整抗生素为美罗培南联合万古霉素静脉滴注，同时加强营养支持。

（二）伤口与引流管护理

头部伤口：术后每日更换伤口敷料，观察有无渗血、渗液。术后第2天伤口敷料可见少量淡红色渗液，考虑为硬膜外引流液渗透，及时更换敷料并加压包扎，渗液逐渐减少。

引流管护理：硬膜外引流管妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲、受压。记录引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液约100ml（暗红色血性液体），术后48小时引流液量减少至20ml，颜色转为淡红色，遵医嘱拔除引流管。

（三）并发症预防与护理

肺部感染：患者术后卧床，咳嗽反射减弱，易发生肺部感染。护理措施包括：

每2小时翻身、叩背1次，促进痰液排出；

每日雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索），稀释痰液；

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时吸痰（严格无菌操作）。

术后第5天患者出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏稠状，肺部听诊右下肺可闻及湿啰音，血常规示白细胞计数12×10?/L，胸部CT提示右下肺炎症。给予加强翻身叩背、增加雾化吸入次数，同时调整抗生素覆盖肺部感染，7天后肺部感染得到控制。

压疮：患者右侧肢体活动障碍，长期卧床易发生压疮。护理措施包括：

使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整；

每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压；

每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，涂抹润肤露保护皮肤。

患者住院期间未发生压疮。

深静脉血栓（DVT）：术后卧床导致下肢静脉血流缓慢，增加DVT风险。护理措施包括：

指导患者进行踝关节主动屈伸运动（每日3次，每次10分钟）；

双下肢穿医用弹力袜；

遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射（每日1次，每次4000IU）。

术后第7天行下肢血管超声检查，未见明显血栓形成。

（四）营养支持

患者术后第2天开始肠内营养支持（鼻饲管输注肠内营养乳剂），初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1500ml/d，保证每日热量摄入约2000kcal。同时监测血糖（每日4次），避免高血糖影响伤口愈合。术后第10天患者意识完全清醒，可经口进食流质饮食，遂拔除鼻饲管。

（五）康复护理

早期康复介入：术后第3天开始进行康复训练，包括：

肢体被动运动：每日2次，每次30分钟，活动右侧肢体各关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），防止关节僵硬；