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炎性肠病护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

职业：中学教师

入院日期：2025年10月15日

诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，中度，左半结肠型）

过敏史：无食物、药物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史。

家族史：父亲患有溃疡性结肠炎，母亲体健。

二、病情概述

患者因“反复腹泻伴黏液脓血便3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现腹泻，每日3-4次，伴黏液脓血便，无腹痛、发热，自行服用“止泻药”后症状缓解。此后症状反复发作，未规律诊治。1周前因工作压力大、饮食不规律（进食辛辣食物）后症状加重，每日腹泻6-8次，伴左下腹阵发性隐痛，排便后缓解，伴里急后重感，无发热、恶心、呕吐。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重52kg（较3年前下降5kg）。腹部平软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（8次/分）。实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白105g/L（轻度贫血）；粪便常规示红细胞（+++），白细胞（++），潜血试验阳性；C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常5mg/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常20mm/h）；肠镜检查示直肠至乙状结肠黏膜充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡，病理提示慢性炎症伴隐窝脓肿。

三、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：每日腹泻6-8次，为黏液脓血便，伴左下腹隐痛、里急后重；排便后腹痛缓解，提示肠道炎症刺激导致肠道蠕动加快、黏膜受损。

营养状况：体重52kg，BMI19.5（正常范围18.5-23.9），但较既往下降5kg；血红蛋白105g/L（轻度贫血），提示长期腹泻导致营养吸收障碍、慢性失血。

水电解质平衡：患者每日排便次数多，未诉口渴、尿少，但需警惕隐性脱水及电解质紊乱（如低钾血症）。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估腹痛程度为3-4分（轻度疼痛），疼痛性质为阵发性隐痛，与肠道炎症刺激肠壁神经有关。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病反复发作、影响工作和生活，出现焦虑情绪，担心病情进展为“癌症”，对治疗缺乏信心。入院时汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（中度焦虑）。

社会支持：患者为中学教师，工作压力大，近期因病情加重请假，担心影响教学进度；家庭支持系统良好，丈夫及父母能提供生活照顾，但对疾病认知不足。

疾病认知：患者对炎性肠病的病因、治疗方案、饮食管理等知识了解较少，存在“只要止泻就是好转”的错误认知。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活基本能自理，但因频繁腹泻，外出、工作时需频繁如厕，导致活动受限，生活质量下降。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

腹泻：与肠道黏膜炎症、溃疡导致肠道吸收功能下降、蠕动加快有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期腹泻导致营养物质丢失、吸收障碍有关。

疼痛：与肠道炎症刺激肠壁神经、肠道痉挛有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关。

知识缺乏：缺乏炎性肠病的病因、治疗、饮食及自我管理知识。

有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

五、护理措施

（一）腹泻护理

病情观察：准确记录排便次数、性状、量及伴随症状（如腹痛、里急后重），监测粪便常规、潜血试验及炎症指标（CRP、ESR）变化，及时发现病情加重或缓解迹象。

饮食干预：

急性期（腹泻频繁时）给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素饮食，如米粥、蒸蛋、鱼肉、煮软的蔬菜（如冬瓜、土豆），避免辛辣、油腻、生冷、粗纤维食物（如芹菜、韭菜）及乳制品（部分患者乳糖不耐受）。

缓解期逐渐过渡至正常饮食，增加膳食纤维摄入（如燕麦、苹果泥），但需避免产气食物（如豆类、洋葱）。

鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。

用药护理：遵医嘱给予柳氮磺吡啶（SASP）1g/次，4次/日（餐后服用），告知患者可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、皮疹），若出现严重不适及时告知医护人员；给予蒙脱石散3g/次，3次/日（空腹服用），保护肠黏膜、减少腹泻次数；必要时给予双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群。

肛周皮肤护理：每次排便后用温水清洗肛周，柔软毛巾蘸干，避免用力擦拭；局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止糜烂、感染；指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，保持肛周干燥。

（二）营养支持护理

营养监测：每周监测体重、血红蛋白、血清白蛋白水平，评估营养状况改善情况。

饮食指导：

增加优质蛋白摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg体重（患者约62-78g/日）。

补充铁剂（如硫酸亚铁）纠正贫血，与维生素C同服以促进吸收，告知患者铁剂可能导致便秘，需适当增加饮水量。

避免高糖、高脂食物，减少肠道负担。

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