支原体肺炎护理诊断个案.docVIP

支原体肺炎患者的个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：12岁

入院时间：2025年10月12日

入院科室：儿科呼吸内科

主诉：发热伴咳嗽5天，加重2天。

现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰、喘息、胸痛等症状。自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但反复发热。2天前咳嗽加重，夜间明显，影响睡眠，伴乏力、食欲下降，遂至我院就诊。门诊查血常规示白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；C反应蛋白（CRP）18mg/L；肺炎支原体IgM抗体阳性（滴度1:160）；胸部CT示“右肺下叶磨玻璃影，考虑支原体肺炎”，以“支原体肺炎”收入院。

既往史：既往体健，无过敏史、手术史，按时接种疫苗。

个人史：小学六年级学生，近期班级内有多名同学出现类似症状。

家族史：父母体健，无遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO?95%（未吸氧状态）。

症状与体征：

呼吸系统：阵发性干咳，频率约每10-15分钟1次，咳嗽时伴胸腹部肌肉紧张；双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少许湿性啰音；无喘息、发绀。

全身状态：精神萎靡，乏力明显，不愿下床活动；食欲下降，今日仅进食少量米粥；睡眠差，昨夜因咳嗽觉醒3次；尿量正常，大便未解。

辅助检查：

实验室检查：肝肾功能、心肌酶谱未见异常；电解质（钾、钠、氯）正常。

影像学：胸部CT提示右肺下叶炎症浸润，无胸腔积液。

（二）心理-社会评估

患者因咳嗽频繁、发热不适，情绪烦躁，担心影响学习进度；对疾病认知不足，害怕“肺炎会留下后遗症”。

家长对患儿病情焦虑，询问“是否会传染”“多久能好”等问题，希望得到详细的护理指导。

三、护理诊断

根据NANDA护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

依据（主要/次要）

1.气体交换受损

支原体感染导致肺组织炎症，肺泡通气功能下降

主要：胸部CT示右肺下叶炎症；次要：呼吸频率增快

2.清理呼吸道无效

痰液黏稠（未咳出）、咳嗽反射减弱（干咳为主）

主要：阵发性干咳，无痰液排出；次要：咳嗽时肌肉紧张

3.体温过高

支原体感染引起的炎症反应

主要：T38.7℃；次要：P112次/分、CRP升高

4.睡眠形态紊乱

咳嗽频繁、发热不适

主要：夜间咳嗽觉醒3次；次要：精神萎靡

5.焦虑（患者及家长）

疾病认知不足、担心预后及学习影响

主要：患者烦躁、家长反复询问病情；次要：对后遗症的担忧

6.营养失调：低于机体需要量

食欲下降、摄入不足

主要：今日进食量仅为平时1/3；次要：乏力明显

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

环境与体位管理：

保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免干燥空气刺激呼吸道。

指导患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），减少肺部受压，促进肺扩张；每2小时协助翻身1次，避免长时间卧床导致肺不张。

氧疗与呼吸监测：

持续监测SpO?，若SpO?＜93%或出现呼吸急促（R＞30次/分），给予低流量鼻导管吸氧（1-2L/min），并记录吸氧效果。

每日评估呼吸频率、节律及肺部啰音变化，准确记录24小时出入量，警惕肺水肿或呼吸衰竭的早期征象。

用药护理：

遵医嘱给予阿奇霉素注射液（10mg/kg/d）静脉滴注，每日1次，疗程5天。输液时严格控制滴速（30-40滴/分），观察有无胃肠道反应（如恶心、呕吐）或静脉炎（穿刺部位红肿、疼痛）。

用药第3天复查肺炎支原体IgM抗体滴度，评估治疗效果。

（二）针对“清理呼吸道无效”的护理

咳嗽指导与胸部物理治疗：

教会患者有效咳嗽方法：坐位或半坐卧位，屈膝，双手环抱腹部，深吸气后屏气3秒，然后收缩腹肌用力咳嗽，将痰液咳出（因患者目前干咳，重点训练咳嗽时的肌肉协调，为后续排痰做准备）。

每日进行胸部叩击2次：患者侧卧位，护士手指并拢呈杯状，从下往上、从外向内叩击右肺下叶（避开脊柱、心脏），每次叩击5-10分钟，力度以患者耐受为宜，促进炎症分泌物松动。

呼吸道湿化：

给予生理盐水雾化吸入，每日2次，每次15分钟；雾化后协助患者漱口，避免口腔黏膜干燥。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml（根据年龄调整），稀释痰液（若后续出现咳痰，可增强排痰效果）。

病情观察：

记录咳嗽频率、性质及伴随症状，若出现咳嗽伴咳痰（尤其是黄色脓痰），及时留取痰标本送检；若咳嗽时出现胸痛加剧，警惕胸膜受累。

（三）针对“体温过高”的护理

降温措施：

物理降温：体温≥38.5℃时，采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），或使用冰袋冷敷额头（用毛巾包裹，避