口腔颌面外科手术后护理个案.docVIP

口腔颌面外科下颌骨成釉细胞瘤术后护理个案

一、病情介绍

患者张XX，男性，35岁，因“右侧下颌骨无痛性膨隆2年，近期伴咬合不适”于2025年10月15日入院。患者2年前无意中发现右侧下颌骨颊侧有一约“黄豆”大小的骨性突起，无疼痛、麻木等不适，未予重视。近3个月来，肿物逐渐增大，伴右侧后牙咬合时轻微疼痛，遂至我院口腔科就诊。

专科检查：右侧下颌骨体部及升支区明显膨隆，表面皮肤颜色正常，触诊质地坚硬，无压痛，边界尚清，张口度约3.5cm，开口型正常，右侧下颌后牙咬合关系稍紊乱，下唇及颊部感觉无异常。口腔全景片示：右侧下颌骨体部至升支可见一约5.0cm×3.0cm的多房性透射影，边界清晰，有硬化边缘，病变区内牙根呈“锯齿状”吸收。CT检查示：右侧下颌骨囊性病变，考虑为成釉细胞瘤可能性大。

入院诊断：右侧下颌骨成釉细胞瘤。

治疗方案：完善术前检查后，于2025年10月18日在全麻下行“右侧下颌骨成釉细胞瘤扩大切除术+右侧腓骨肌皮瓣游离移植修复术+钛板坚强内固定术”。手术历时约6小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液2U。术后安返病房，带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，右颈部及颌下区引流管各1根，右侧腓骨供区敷料包扎，留置导尿管1根。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。心肺功能、肝肾功能、凝血功能等术前检查均未见明显异常。口腔卫生状况良好，无明显炎症。

心理评估：患者对疾病及手术存在焦虑情绪，担心手术效果、术后面部外形改变及功能恢复情况。

社会支持评估：患者已婚，育有一子，妻子及父母对其关心备至，能提供良好的家庭支持。

（二）术后护理评估

生命体征：术后返回ICU时，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸14次/分（呼吸机辅助），血压118/75mmHg，血氧饱和度99%。

意识状态：全麻未醒，GCS评分E1V1M1。

伤口及引流情况：

颌面部：术区敷料包扎完整，无明显渗血。右颈部及颌下区引流管各1根，引流通畅，引出淡红色血性液体，量约50ml/h。

供区（右侧腓骨）：敷料包扎完整，无渗血，右足背动脉搏动可触及，足趾活动及感觉正常。

管路情况：经口气管插管固定良好，呼吸机参数设置合理；留置导尿管通畅，尿色清亮；静脉通路通畅，输注抗生素、止血药、营养支持等药物。

疼痛评估：患者未清醒，无法主观表达疼痛，但可见面部表情稍显痛苦，心率、血压较基础值略有升高，考虑存在术后疼痛。

营养状况：患者术前营养状况良好，但术后短期内无法经口进食，需依赖肠外营养。

三、护理问题

基于上述评估，术后主要护理问题如下：

有窒息的危险：与全麻术后舌后坠、口腔分泌物增多、伤口肿胀压迫气道有关。

有出血的危险：与手术创面大、血管丰富、凝血功能异常或患者躁动有关。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、多种管路留置有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、创伤应激导致代谢增加有关。

焦虑/恐惧：与担心手术效果、面部外形改变、功能恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、功能锻炼及出院后自我护理的相关知识。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

有移植皮瓣血运障碍的危险：与血管吻合口血栓形成、血管痉挛、血肿压迫有关（针对游离腓骨肌皮瓣）。

潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、电解质紊乱等。

四、护理措施

（一）保持呼吸道通畅，预防窒息

体位管理：全麻未醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物排出，防止误吸。清醒后，如生命体征平稳，可抬高床头30°-45°，以减轻面部肿胀，改善呼吸。

气道管理：

妥善固定气管插管，每班测量气管插管深度并记录，防止脱出或移位。

及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。观察痰液的颜色、性质及量。

遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，预防肺部感染。

密切观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度及胸廓起伏情况，如有异常及时报告医生。

拔管护理：患者完全清醒，自主呼吸恢复良好，血气分析结果正常后，遵医嘱拔除气管插管。拔管后立即给予面罩吸氧，密切观察患者有无呼吸困难、发绀等情况。

（二）严密观察病情，预防出血

生命体征监测：持续心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，尤其是血压的波动，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1-2小时记录1次。

伤口及引流管观察：

观察颌面部及供区敷料渗血情况，如渗血较多，及时报告医生并更换敷料。

保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱出。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。正常情况下，术后引流液颜色由鲜红色逐渐转为淡红色，量逐渐减少。如引流液突然增多、颜色鲜红或出现血凝块，提示有活动性出血，应立