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眼底检查服务合同2025

合同编号：[合同编号]

甲方（服务提供方）：[甲方全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[甲方地址]

统一社会信用代码/注册号：[代码]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[邮箱地址]

乙方（服务接受方）：[乙方姓名/名称]

地址：[乙方地址]

身份证号/统一社会信用代码/注册号：[号码]

联系电话：[电话号码]

电子邮箱：[邮箱地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的眼底检查服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供以下眼底检查服务：

1.1基础眼底照相检查，使用[具体设备型号]设备。

1.2根据乙方需要或医嘱，可能提供眼底荧光血管造影（FFA）检查，使用[具体设备型号]设备。

1.3根据乙方需要或医嘱，可能提供光学相干断层扫描（OCT）检查，使用[具体设备型号]设备。

1.4甲方将按照国家相关临床技术操作规范和标准，为乙方完成上述约定的眼底检查服务。

1.5服务地点位于甲方位于[具体服务地址]的医疗机构内。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下服务的收费标准如下：

2.1.1基础眼底照相检查费用为人民币[金额]元/次。

2.1.2眼底荧光血管造影