脑梗塞护理计划及个案.docVIP

脑梗塞个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区脑梗塞，遂以“急性脑梗塞”收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、房颤病史。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约100ml。

体格检查：T36.5℃，P85次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：8分（面瘫1分，左上肢肌力2分，左下肢肌力2分，言语2分，感觉1分）。

辅助检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L。

生化：血糖8.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L，肝肾功能正常。

凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，D-二聚体0.8mg/L。

头颅MRI：右侧基底节区急性脑梗塞灶。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在左侧肢体运动障碍、言语障碍及感觉障碍，NIHSS评分8分，提示中度神经功能缺损。

循环系统功能：血压控制不佳（165/95mmHg），存在高血压急症风险；心率、心律正常。

代谢功能：血糖、血脂水平异常，增加脑梗塞复发风险。

吞咽功能：初步评估无明显吞咽困难，但需进一步行洼田饮水试验确认。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致生活能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后担忧。

社会支持：家属陪伴，经济状况良好，但对疾病认知不足，缺乏护理知识。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Morse跌倒评分：65分（高风险），因左侧肢体无力、平衡能力下降。

压疮风险：Braden评分：18分（中度风险），因活动受限、营养状况一般。

深静脉血栓风险：Caprini评分：7分（高风险），因卧床、高龄、高血压、糖尿病。

三、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗塞导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞导致语言中枢受损有关。

有跌倒/坠床的危险：与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与活动受限、营养状况一般有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活能力下降有关。

知识缺乏：与对脑梗塞的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。

四、护理目标

短期目标（入院1周内）：

患者左侧肢体肌力提升至4级，能在协助下完成翻身、坐起等动作。

患者能通过简单语言或非语言方式表达需求，沟通能力改善。

患者未发生跌倒/坠床、压疮等并发症。

患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。

长期目标（出院前）：

患者左侧肢体肌力恢复至4+级，能独立完成日常生活活动（如穿衣、进食）。

患者语言表达清晰，能进行正常交流。

患者及家属掌握脑梗塞的预防、治疗及康复护理知识。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：

保持良肢位摆放：仰卧位时，左侧肩下垫软枕，使肩关节前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋部垫软枕，膝关节微屈，防止下肢外旋。健侧卧位时，左侧上肢前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢屈髋屈膝，踝关节背伸。

每2小时翻身1次，避免长时间压迫患侧肢体。

康复训练：

早期康复：入院24小时后，在病情稳定的情况下，指导患者进行被动运动，如左侧肢体关节的屈伸、旋转运动，每日2次，每次30分钟。

主动训练：当患者肌力有所恢复后，鼓励进行主动运动，如床上桥式运动、坐起训练、站立训练等，逐渐过渡到步行训练。

日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等训练，提高生活自理能力。

用药护理：

遵医嘱给予抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mg，每日1次）、他汀类药物（阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次）、降压药物（硝苯地平控释片30mg，每日1次）、降糖药物（二甲双胍片0.5g，每日3次）等，观察药物疗效及不良反应。

监测血压、血糖变化，血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式指导：

鼓励患者用简单的语言表达需求，如“是”“否”“喝水”等，给予充分的时间倾听。

采用非语言沟通方式，如手势、表情、图片等，帮助患者表达意愿。

语言训练：

从简单的发音训练开始，如“a”“o