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冠心病合并心力衰竭患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗；否认药物过敏史。

家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲患有高血压。

生活习惯：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml；饮食偏咸，缺乏运动。

二、病情评估

（一）入院查体

生命体征：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP160/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神差，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

肺部：双肺底可闻及湿啰音，以右侧明显。

心脏：心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

腹部：肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。

四肢：双下肢凹陷性水肿（++），无杵状指（趾）。

（二）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板180×10?/L。

生化：肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血糖8.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.5%。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常）。

B型脑钠肽（BNP）：2500pg/ml（显著升高）。

影像学检查

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变。

胸部X线：心影增大，双肺淤血，右侧少量胸腔积液。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，提示左心功能不全；二尖瓣中度反流。

（三）入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

缺血性心肌病

心功能Ⅲ级（NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

慢性心力衰竭急性加重

三、护理问题

根据患者的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

依据

气体交换受损

左心衰竭导致肺循环淤血，肺泡弹性降低

呼吸困难、发绀、双肺湿啰音、SpO?降低

体液过多

右心衰竭导致体循环淤血，水钠潴留

双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大、BNP升高

活动无耐力

心输出量减少，组织缺氧

活动后气促加重，精神差

有皮肤完整性受损的危险

水肿导致皮肤脆弱，长期卧床

双下肢水肿（++），半卧位易受压

知识缺乏

对疾病管理、药物使用及生活方式调整认知不足

吸烟、饮酒史长，饮食偏咸，未规律监测血压血糖

焦虑

病情反复，担心预后

患者情绪低落，对治疗信心不足

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理

协助患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

每2小时翻身一次，防止压疮，同时鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进痰液排出。

氧疗护理

给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，维持SpO?在95%以上。

密切观察呼吸频率、节律及SpO?变化，若呼吸困难加重，及时报告医生调整氧疗方案（如面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气）。

用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日1次。观察尿量及电解质变化，防止低钾血症（如出现乏力、心律失常及时报告）。

血管扩张剂：硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（维持收缩压在130-140mmHg），注意观察有无头痛、低血压等不良反应。

正性肌力药物：多巴胺2μg/(kg·min)静脉泵入，改善心输出量，监测心率、血压变化，避免心律失常。

（二）体液过多的护理

饮食管理

限制钠盐摄入：每日食盐量**5g**，避免食用咸菜、腊肉、罐头等腌制食品。

限制液体摄入：每日液体入量控制在1500ml以内（包括饮水、输液、食物中的水分），准确记录出入量。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜，避免油腻食物；糖尿病饮食，控制碳水化合物摄入，监测血糖变化。

水肿护理

每日测量体重、腹围，观察水肿消长情况。体重变化是反映体液平衡的重要指标，若体重每日增加0.5kg，提示水钠潴留加重。

抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的衣物，防止皮肤损伤。

用药观察

严格遵医嘱使用利尿剂，记录24小时尿量。若尿量30ml/h，及时报告医生。

监测电解质：每2日复查血钾、血钠，防止低钾血症（如出现腹胀、心律失常）或高钾血症（如四肢无力、心率减慢）。

（三）活动无耐力的护理

活动计划

根据患者心功能分级，制定个体化活动方案：

急性期（入