上肢肿瘤术后护理查房.docVIP

上肢肿瘤术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，56岁，因“发现右上肢肿物2年，进行性增大伴疼痛1月”入院。患者2年前无意中发现右上肢肘部外侧有一约黄豆大小肿物，无明显疼痛、红肿，未予重视。近1月来肿物逐渐增大至鸡蛋大小，伴持续性隐痛，夜间明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“右上肢软组织肿瘤”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

专科检查：右上肢肘部外侧可触及一约5cm×4cm×3cm肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，局部皮肤温度稍高，无明显红肿、破溃。右上肢感觉、运动功能基本正常，末梢血运良好。

辅助检查：

超声检查：右上肢肘部外侧探及一低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见血流信号。

CT检查：右上肢肘部外侧软组织内可见一占位性病变，大小约5.2cm×4.1cm×3.0cm，边界不清，与周围肌肉组织分界欠清，考虑恶性肿瘤可能性大。

病理检查：（右上肢肿物穿刺活检）提示为高级别肉瘤。

治疗经过：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年12月20日在全麻下行“右上肢肿瘤扩大切除术+淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后第1天体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温逐渐恢复正常。术后第2天至第5天体温维持在36.5℃~37.2℃之间，生命体征平稳。

脉搏：65~80次/分，节律整齐。

呼吸：18~22次/分，呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：120~140/70~90mmHg，血压稳定。

（二）伤口及引流情况评估

伤口情况：手术切口位于右上肢肘部外侧，长约15cm，缝合良好，敷料干燥，无渗血、渗液。局部皮肤无明显红肿、压痛。

引流情况：术后留置1根负压引流管，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，引流量逐渐减少。术后第1天引流量约100ml，第2天约50ml，第3天约20ml，于术后第4天拔除引流管。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右上肢手术切口处及肘部周围。

疼痛性质：持续性胀痛，活动时加重。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，术后第1天疼痛评分为7分，给予静脉注射止痛药物后疼痛缓解，评分为3分。术后第2天疼痛评分为5分，改为口服止痛药物，疼痛控制良好。

（四）肢体功能评估

感觉功能：右上肢手指感觉正常，无麻木、刺痛感。

运动功能：右上肢肘关节因疼痛活动受限，主动活动范围约0°~30°，被动活动范围约0°~60°。腕关节、手指关节活动基本正常。

末梢血运：右上肢手指末梢皮肤颜色红润，温度正常，毛细血管充盈时间2秒，动脉搏动良好。

（五）心理状态评估

患者因担心肿瘤复发及术后肢体功能恢复，存在焦虑情绪。通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，患者情绪逐渐稳定。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、组织水肿有关

护理措施：

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，采用NRS评分法记录疼痛评分。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯、口服氨酚羟考酮等。用药后观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：

体位护理：指导患者采取舒适体位，避免压迫手术部位。可将右上肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

冷敷：术后48小时内可给予局部冷敷，每次15~20分钟，每日3~4次，以减轻局部充血、水肿和疼痛。

分散注意力：通过与患者聊天、听音乐、看电视等方式分散其注意力，缓解疼痛。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励其表达疼痛感受，给予心理支持，增强其对疼痛的耐受性。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

伤口护理：

保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，如发现异常及时报告医生处理。

引流管护理：

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。

保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。

引流袋每日更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。

引流管拔除后，观察伤口有无渗液、红肿等情况。

预防感染：

遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。

指导患者保持个人卫生，勤洗手，避免搔抓伤口。

保持病房环境清洁、安静，定期通风换气，每日空气消毒1次。

（三）肢体功能障碍：与手术创伤、疼痛、制动有关

护理措施：

早期功能锻炼：

术后第1~2天：指导患者进行手指的屈伸、握拳运动，每次10~15分钟，每日3~4次，促进血液循环，预防肌肉萎缩