单侧肺全切除术后的护理个案.docVIP

单侧肺全切除术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，因“反复咳嗽伴痰中带血2月余”入院。既往有30年吸烟史（每日15支），无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

诊断结果：经胸部CT及支气管镜活检确诊为右肺上叶鳞状细胞癌（T2N1M0，IIB期），肿瘤直径约4.5cm，侵犯脏层胸膜，同侧肺门淋巴结转移。

治疗方案：于2025年10月12日在全麻下行右侧全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术时长约3.5小时，术中出血约400ml，未输血，术后转入胸外科ICU监护。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：术后返回ICU时，患者神志清醒，气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），SpO?维持在95%~98%；双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音清晰，右侧呼吸音消失（手术侧正常表现）；无明显呼吸困难、发绀等症状。

循环功能：心率88次/分，血压125/75mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O；四肢温暖，皮肤弹性可，尿量约30ml/h（符合术后早期正常范围）。

伤口与引流：右侧胸部切口敷料干燥，无渗血渗液；右侧胸腔闭式引流管通畅，引流液为暗红色血性液体，术后6小时引流量约200ml，无气泡溢出（全肺切除后胸腔引流管需夹闭或缓慢引流，防止纵隔移位）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分，疼痛部位主要集中在右侧胸部切口及肩部，咳嗽时疼痛加剧。

（二）心理与社会评估

患者因担心癌症预后及术后生活质量，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、夜间入睡困难；家属（配偶及子女）陪伴密切，对护理操作配合度高，但缺乏术后康复护理知识。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下主要护理问题及目标：

护理问题

护理目标

气体交换受损：与手术切除一侧肺组织、呼吸肌运动受限有关

术后72小时内患者SpO?维持在95%以上，顺利脱离呼吸机并拔除气管插管；出院前能掌握有效咳嗽、咳痰方法，无肺部感染等并发症

疼痛：与手术切口、胸腔引流管刺激有关

术后24小时内患者NRS评分降至3分以下，能主动配合咳嗽、翻身等操作

焦虑：与担心疾病预后、术后生活质量有关

患者能主动表达内心感受，焦虑情绪缓解，配合治疗护理；家属掌握基本康复护理知识

潜在并发症：纵隔移位、肺部感染、肺栓塞、切口感染等

术后无纵隔移位、肺部感染等并发症发生；出院前患者及家属能识别并发症早期症状

四、护理措施与实施过程

（一）呼吸功能维护：预防肺部并发症

呼吸机管理：术后密切监测呼吸机参数及血气分析结果，根据患者情况逐渐调整。术后12小时复查血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?40mmHg，符合脱机指征；于术后16小时顺利拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（流量3L/min），SpO?维持在96%~99%。

有效咳嗽与排痰：

指导患者采用“腹式呼吸+有效咳嗽法”：先进行3~5次腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩），深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。

咳嗽时协助患者按压切口（用双手或胸带轻轻按压右侧胸部），减轻疼痛；每日协助翻身、拍背（左侧卧位时拍背，避免触碰手术侧）4次，促进痰液松动。

术后第2天患者痰液黏稠，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次，雾化后协助排痰，顺利咳出淡黄色黏痰约10ml。

呼吸功能锻炼：术后第1天指导患者进行缩唇呼吸（吸气时用鼻，呼气时缩唇呈口哨状，呼气时间延长至吸气时间的2倍），每日3次，每次10分钟；术后第3天开始使用肺功能锻炼器（激励式肺活量计），目标值从500ml逐渐增加至1000ml，每日2次，每次15分钟。

（二）疼痛管理：减轻痛苦，促进康复

药物镇痛：术后遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为舒芬太尼（剂量0.02μg/kg/h），锁定时间15分钟；患者按需按压PCA泵，术后12小时NRS评分降至3分，咳嗽时疼痛可耐受。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者取半坐卧位或1/4侧卧位（避免完全侧卧位，防止纵隔移位），减轻胸部切口张力；在患者背部及肩部放置软枕，缓解肌肉紧张。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐，转移其对疼痛的注意力；术后第2天患者疼痛缓解后，鼓励其听广播、看报纸，保持情绪稳定。

（三）胸腔引流管护理：防止纵隔移位

全肺切除术后，胸腔内形成“调压腔”，需严格控制胸腔引流液的排出速度，避免纵隔向手术侧移位（健侧肺扩张压迫纵隔）或向健侧移位（手术侧胸腔积气积液过多）。具体措施：

术后初期夹闭胸腔引流管，仅在患者咳嗽、深呼吸时短暂开放（每次开放1~2分钟），观察引流液量及颜色；术后24小时引流量约350ml，颜色逐渐变淡。

密切监测纵隔位置：通过胸部X线片观察纵隔是否居中，若患者出现