疲乏无力中医护理个案.docVIP

慢性疲劳综合征中医辨证施护个案护理

一、病例资料

患者基本信息：李某，女，38岁，公司职员。

主诉：反复疲乏无力2年余，加重1个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现疲乏无力，伴精神不振、记忆力减退，活动后症状加重，休息后稍缓解。近1个月来，上述症状明显加重，伴头晕、心悸、失眠多梦、食欲不振，月经量少色淡，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色萎黄，精神萎靡，舌质淡，苔薄白。

闻诊：语声低微，气息微弱。

问诊：疲乏无力，头晕心悸，失眠多梦，食欲不振，月经量少色淡，大便溏薄，小便清长。

切诊：脉细弱。

中医辨证：气血两虚证。

二、护理评估

（一）生理评估

疲乏程度：采用疲劳严重度量表（FSS）评估，患者得分35分，属于重度疲劳。

睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，患者得分12分，存在中度睡眠障碍。

饮食情况：每日进食量约为正常量的1/2，食欲不振，偏食。

月经情况：月经量少色淡，周期正常。

二便情况：大便溏薄，每日1-2次；小便清长，每日3-4次。

（二）心理评估

采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，患者SAS得分50分，SDS得分55分，存在轻度焦虑和中度抑郁情绪。

（三）社会评估

患者为公司职员，工作压力大，经常加班，缺乏运动，社交活动少。

三、护理诊断

疲乏：与