被困人的护理个案.docVIP

地震坍塌事故致挤压综合征患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年7月15日14:30

主诉：地震坍塌后被埋压约8小时，右下肢剧痛、肿胀、活动受限，伴意识模糊、尿量减少。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：

T36.8℃，P120次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（吸氧3L/min）。

意识模糊，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀。

右下肢明显肿胀，皮肤张力高，呈暗红色，可见多处擦伤和皮下淤血，足背动脉搏动减弱，趾端皮温降低，感觉麻木。

左上肢轻度擦伤，无明显肿胀。

腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：Hb95g/L，WBC15.6×10?/L，PLT120×10?/L。

生化检查：血肌酐（Cr）280μmol/L，尿素氮（BUN）15.2mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，肌酸激酶（CK）25000U/L，肌红蛋白（Mb）1000ng/mL。

凝血功能：PT16.5s，APTT45s，D-二聚体2.5mg/L。

血气分析：pH7.28，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，BE-6mmol/L。

影像学检查：

右下肢X线片：未见明显骨折。

腹部CT：提示腹腔积液，肠管扩张，未见明显脏器破裂。

初步诊断：

挤压综合征（右下肢）

急性肾损伤（AKI）

高钾血症

代谢性酸中毒

创伤性休克

腹腔脏器损伤待排

二、病情评估与护理问题

（一）病情评估

患者因地震坍塌被埋压8小时，右下肢长时间受压导致肌肉缺血坏死，释放大量肌红蛋白、钾离子等有害物质，引发一系列病理生理改变：

局部损伤：右下肢肌肉缺血坏死，组织水肿，压迫血管神经，导致肢体缺血缺氧，进一步加重损伤。

全身反应：

电解质紊乱：高钾血症可导致心律失常，甚至心脏骤停。

急性肾损伤：肌红蛋白堵塞肾小管，加之休克导致肾灌注不足，引发AKI。

代谢性酸中毒：组织缺血缺氧，乳酸堆积，以及肾功能不全导致酸性物质排泄障碍。

凝血功能障碍：创伤应激和组织坏死释放的凝血活酶，可能诱发弥散性血管内凝血（DIC）。

休克：创伤失血、疼痛、感染等因素导致有效循环血量不足，血压下降。

（二）主要护理问题

护理问题

相关因素

预期目标

1.组织灌注不足

创伤性休克，有效循环血量减少；右下肢肿胀压迫血管，影响肢体血液循环。

患者血压、心率恢复正常，肢端皮温、色泽改善，尿量增加。

2.疼痛

右下肢肌肉缺血坏死，组织水肿压迫神经；创伤应激。

患者疼痛评分降低至3分以下，能安静休息。

3.有急性肾损伤加重的风险

肌红蛋白堵塞肾小管；休克导致肾灌注不足；高钾血症、酸中毒等加重肾损伤。

患者肾功能指标逐渐改善，尿量维持在30ml/h以上。

4.电解质紊乱（高钾血症）

肌肉坏死释放大量钾离子；肾功能不全导致钾排泄障碍。

血钾水平维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L）。

5.有皮肤完整性受损的风险

右下肢肿胀、活动受限；长期卧床。

患者皮肤无压疮发生，右下肢擦伤愈合良好。

6.焦虑与恐惧

突发灾难，担心病情预后。

患者情绪稳定，能配合治疗护理。

三、护理措施

（一）急救与监护

体位与肢体护理：

立即解除右下肢压迫，避免按摩、热敷，防止坏死组织毒素扩散。

抬高右下肢20-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。

密切观察右下肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，每15-30分钟记录一次。

生命体征监护：

持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO?，每小时记录一次。

建立两条以上静脉通路，快速补液，纠正休克。初始补液速度为1000-1500ml/h，首选生理盐水，根据血压、尿量调整补液量。

高钾血症处理：

紧急降钾：

10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射（5-10分钟），拮抗钾离子对心肌的毒性作用。

5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移。

50%葡萄糖100ml+胰岛素10U静脉滴注，促进钾离子进入细胞内。

促进钾排泄：

呋塞米40-80mg静脉注射，增加尿量，促进钾排泄（需在血容量补足的前提下使用）。

若药物治疗无效，准备血液透析。

急性肾损伤护理：

维持肾灌注：快速补液，维持尿量在30ml/h以上。若尿量仍少，可使用小剂量多巴胺（2-5μg/kg·min）静脉泵入，扩张肾血管。

碱化尿液：静脉滴注5%碳酸氢钠，使尿液pH维持在6.5以上，促进肌红蛋白溶解排出。

避免肾毒性药物：禁用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等。

血液净化治疗：患者血肌酐进行性升高，血钾持续6.5mmol/L，代谢性酸中毒难以纠正，于入院后6小时行连续