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- 2026-03-16 发布于江西
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冠状动脉搭桥术后患者护理查房记录
一、查房基本信息
时间：2025年12月21日15:00
地点：心脏外科ICU病房
主持人：张护士长（主管护师）
参加人员：李护士（责任护士）、王医生（主治医师）、刘护士（实习护士）、患者家属（配偶）
患者信息：
姓名：陈XX
性别：男
年龄：62岁
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、冠状动脉旁路移植术后（OPCAB）
手术时间：2025年12月18日08:00-13:30
护理级别：特级护理
二、责任护士病情汇报
（一）术前情况
患者因“反复胸痛3年，加重1周”入院。术前冠脉造影提示左前降支近段闭塞、回旋支中段狭窄90%、右冠状动脉中段狭窄85%，EF值52%。有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（HbA1c7.8%）。
（二）术后恢复情况
生命体征：
体温：36.8℃（术后第3天，持续正常）
心率：78次/分（窦性心律，无心律失常）
血压：125/75mmHg（多巴胺2μg/kg/min维持，较昨日减量）
呼吸：18次/分（自主呼吸，鼻导管吸氧3L/min，SpO?98%）
中心静脉压（CVP）：8cmH?O（正常范围5-12cmH?O）
伤口与引流：
胸骨正中切口：敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛。
左侧乳内动脉取血管道：敷料清洁，无皮下血肿。
心包纵隔引流管：已拔除（术后24小时引流量50ml）。
导尿管：已拔除，自主排尿正常。
实验室检查（术后第3天）：
血常规：WBC8.5×10?/L，Hb105g/L，PLT120×10?/L（较术前轻度下降，予铁剂补充）。
生化指标：肌酐78μmol/L（正常），血钾4.2mmol/L（正常），血糖6.8mmol/L（胰岛素泵持续输注，目标4.4-7.8mmol/L）。
心肌酶：CK-MB25U/L（较术后峰值显著下降），肌钙蛋白I0.3ng/ml（正常）。
用药情况：
抗凝：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h（术后48小时开始）。
抗血小板：阿司匹林100mgqd（术后24小时开始），替格瑞洛90mgbid（术后6小时开始）。
控制血压：多巴胺2μg/kg/min静脉泵入（逐步减量中）。
控制血糖：胰岛素泵持续输注（基础率0.8U/h，餐前追加量根据血糖调整）。
其他：泮托拉唑40mgqd（预防应激性溃疡），阿托伐他汀20mgqn（调脂稳定斑块）。
患者主观感受：
主诉：伤口轻微疼痛（NRS评分2分），无胸闷、气促，食欲逐渐恢复，睡眠良好。
活动：可床上翻身、坐起，床边站立（每次5-10分钟，每日3次）。
三、护理评估与问题分析
（一）现存护理问题
疼痛管理：胸骨切口疼痛（NRS2分），与手术创伤相关。
潜在出血风险：使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛）+低分子肝素，需密切监测出血征象。
血糖控制：糖尿病史+手术应激，血糖波动风险高。
活动耐力下降：术后早期体力未恢复，需逐步进行康复训练。
知识缺乏：对术后抗凝治疗、饮食管理、康复锻炼等知识了解不足。
（二）护理措施落实情况
疼痛管理：
遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h（非甾体抗炎药，减少阿片类药物使用）。
指导患者深呼吸、有效咳嗽时按压伤口，减轻疼痛。
每日评估疼痛评分，调整用药方案。
出血预防：
监测伤口敷料、引流液颜色及量（如已拔管则观察局部有无渗血）。
观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血征象。
避免不必要的有创操作，操作后延长按压时间（静脉穿刺后按压5-10分钟）。
血糖控制：
每2小时监测指尖血糖，根据结果调整胰岛素泵剂量。
饮食指导：低糖、低脂、高纤维饮食，少量多餐，避免血糖骤升骤降。
与内分泌科会诊，制定个体化血糖控制方案。
康复训练：
术后第1天：床上翻身、踝泵运动（每小时10次）。
术后第2天：坐起、床边垂足（每次10分钟）。
术后第3天：床边站立、缓慢行走（病房内10-20米）。
遵循“循序渐进”原则，避免过度劳累。
健康教育：
发放《冠脉搭桥术后康复手册》，讲解抗凝药物的重要性及不良反应。
指导家属协助患者进行生活护理，避免患者用力（如提重物、剧烈咳嗽）。
强调定期复查的重要性（术后1个月、3个月、6个月复查冠脉CTA或造影）。
四、讨论与问题解决
（一）抗凝治疗的安全性与有效性平衡
王医生：患者目前使用双联抗血小板+低分子肝素，属于“三联抗凝”（过渡期），需注意出血风险。术后第3天Hb较术前下降20g/L，是否需要调整抗凝方案？
张护士长：患者Hb下降可能与手术失血、血液稀释有关，目前无活动性出血征象（伤口无渗血、引流液无增多、大便潜血阴性），可继续当前方案，密切监测血常规及凝血功能（如INR、APT
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