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颈椎病术后护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息：患者李某，男性，48岁，办公室职员，因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1年，加重1个月”入院。

主诉：颈肩部持续性酸痛，向右上肢放射，右手握力下降，无法持重物，行走时偶感下肢“踩棉花感”。

既往史：无高血压、糖尿病病史，否认颈部外伤史，长期伏案工作（每日8-10小时）。

术前检查：颈椎MRI示C5/6椎间盘突出，压迫右侧神经根及脊髓，颈椎生理曲度变直。

手术方式：全麻下行C5/6椎间盘切除+椎间融合内固定术，手术时长约2小时，术中出血约100ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，血压波动在120-135/80-90mmHg，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.2℃，血氧饱和度98%-100%。

伤口情况：颈部切口长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围轻度肿胀，无明显压痛。

神经功能：右上肢麻木感较术前减轻，握力由术前2级恢复至3级，下肢“踩棉花感”消失，但仍感轻度乏力。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后2小时疼痛评分为6分（中度疼痛），4小时后降至4分（轻度疼痛）。

（二）心理状态评估

患者因担心术后恢复效果及工作影响，出现轻度焦虑，表现为频繁询问护士“什么时候能好”“会不会复发”，夜间入睡困难（每晚睡眠约4小时）。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴密切，单位同事多次电话慰问，社会支持系统良好，但患者对术后康复知识了解较少，存在认知误区（如认为“术后需长期卧床”）。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理：与手术创伤、肌肉痉挛有关

护理目标：术后24小时内疼痛评分降至3分以下，患者能耐受日常活动。

护理措施：

体位护理：术后去枕平卧6小时，头颈部垫薄枕（高度约3-5cm），保持颈椎中立位，避免颈部扭曲、过伸或过屈。翻身时采用轴线翻身法：一名护士固定患者头部，另一名护士协助患者整体翻身，使头、颈、肩、躯干保持同一水平线，避免颈部旋转。

药物干预：遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液（50mg，q12h），口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），用药后观察患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次），播放舒缓音乐（如古典钢琴曲），转移注意力。

疼痛观察：每2小时评估一次疼痛评分，记录疼痛部位、性质及缓解情况，若疼痛突然加剧或出现放射性疼痛，及时报告医生。

（二）神经功能监测：与手术牵拉、水肿压迫有关

护理目标：术后72小时内神经功能无恶化，麻木、无力症状逐步改善。

护理措施：

神经功能观察：每小时观察患者四肢感觉、运动功能，重点评估右上肢肌力（握力、肱二头肌反射）及下肢肌力（直腿抬高试验、踝反射），与术前对比。记录“感觉减退区域是否缩小”“肌力是否提升”等变化。

水肿预防：术后遵医嘱静脉滴注甘露醇注射液（250ml，q12h），减轻脊髓及神经根水肿，观察患者有无脱水症状（如口干、尿量减少）。

体位保护：避免颈部过度活动，术后24小时内佩戴颈托（硬质颈托，固定于中立位），翻身时避免颈部扭曲，防止内固定松动或神经再次受压。

异常处理：若患者出现“上肢麻木加重”“下肢无力突然加剧”“大小便失禁”等症状，立即报告医生，做好急诊MRI检查准备。

（三）切口及引流管护理：与感染、出血风险有关

护理目标：切口愈合良好，无感染、出血，引流管通畅，24小时内拔除。

护理措施：

切口观察：每日观察切口敷料情况，若出现渗血、渗液（尤其是鲜红色渗血），及时更换敷料并记录量、色、性质。切口周围皮肤保持清洁，避免沾水。

引流管管理：术后留置负压引流管1根，妥善固定于床旁，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。记录引流液量：术后6小时引流液约50ml（暗红色），12小时后约20ml，24小时后引流液量＜10ml，遵医嘱拔除引流管。

感染预防：严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、铺无菌巾，指导患者避免用手触摸切口。监测体温变化，若体温＞38.5℃，及时通知医生行血常规、C反应蛋白检查。

（四）心理护理：与焦虑、康复信心不足有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合康复训练。

护理措施：

沟通与解释：每日与患者沟通30分钟，用通俗易懂的语言解释手术效果（如“手术已经解除了神经压迫，接下来只要配合康复就能慢慢恢复”），展示同类患者康复案例（如“隔壁床张大哥和你情况一样，术后1个月就能正常上班了”），增强信心。

认知干预：纠正患者错误认知，如“术后不是要一直躺着，早期活动反而有助于恢复”“颈托佩戴3个月后可以逐渐取下，不会永远依赖”。

睡眠指导：指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前看手机，必要时遵医嘱给予佐匹克隆片（7.5mg，qn）帮助入睡，改善睡