脾肾阳虚的护理个案.docVIP

脾肾阳虚型慢性腹泻患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，65岁，退休教师。因“反复腹泻伴畏寒肢冷2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现腹泻，每日3-5次，大便稀溏，夹有不消化食物残渣，无黏液脓血，伴腹胀、食欲不振、腰膝酸软、畏寒肢冷，遇寒或进食生冷食物后症状加重。曾在外院多次就诊，诊断为“慢性肠炎”，予抗感染、止泻等治疗，症状时好时坏。1周前因受凉后上述症状加重，每日腹泻5-7次，为进一步诊治收入院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色?白，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常，大便常规及潜血阴性，肠镜检查未见明显异常。中医辨证为脾肾阳虚证。

二、护理评估

（一）生理评估

消化系统：腹泻每日5-7次，大便稀溏，夹有不消化食物残渣，腹胀明显，食欲不振，进食量减少约1/3。

泌尿系统：夜尿增多，每晚3-4次，小便清长。

运动系统：腰膝酸软，行走乏力，活动耐力下降。

体温调节：畏寒肢冷，四肢不温，尤其双下肢明显。

（二）心理社会评估

患者因长期腹泻，生活质量下降，担心病情反复，存在焦虑情绪。退休后社交活动减少，子女不在身边，缺乏家庭支持。

（三）中医辨证评估

根据患者的症状、体征及舌脉，辨证为脾肾阳虚证。脾阳虚则