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医院安宁疗护与临终关怀服务管理制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院安宁疗护与临终关怀服务行为，保障终末期患者的生命质量与合法权益，尊重患者的生命尊严，整合医疗、护理、心理、社工等多学科服务资源，依据《安宁疗护实践指南（2025年版）》《医疗机构安宁疗护服务规范》及相关医疗卫生法律法规，结合医院实际，制定本制度。

第二条核心原则

本制度遵循“以人为本、尊重意愿、专业照护、人文关怀、全程陪伴”的核心原则，以终末期患者的生理舒适、心理安宁、灵性慰藉为核心目标，杜绝过度医疗，聚焦患者及家属的身心需求，为患者提供有温度、有尊严的临终照护服务，同时为家属提供心理支持与哀伤辅导。

第三条适用范围

本制度适用于医院内所有开展安宁疗护与临终关怀服务的科室、医护人员、社工、志愿者，以及接受安宁疗护与临终关怀服务的终末期患者及其家属。涵盖门诊安宁疗护、住院安宁疗护、居家安宁疗护等所有服务形式，覆盖服务全流程、各环节管理。

第四条政策依据

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《国家卫生健康委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(2025年版)的通知》《国家卫生健康委办公厅关于开展第三批安宁疗护试点工作的通知》及地方医疗卫生行政部门相关要求，结合医院实际情况制定，确保服务合规、专业、规范。

第二章组织架构与职责分工

第五条组织架构设置

医院成立安宁疗护与临终关怀服务管理委员会，实行院长负责制，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务部、护理部、社工部、后勤保障部、伦理委员会、相关临床科室（老年医学科、肿瘤科、疼痛科等）负责人及资深医护人员代表。管理委员会下设安宁疗护服务中心，具体负责日常服务的组织、实施、监督与改进，可根据医院规模设置独立安宁疗护病区或整合相关科室资源开展服务。

第六条各部门职责

（一）安宁疗护服务管理委员会

1.统筹规划医院安宁疗护与临终关怀服务的发展方向，制定服务目标、管理制度及实施细则，定期审议服务工作开展情况；2.协调各部门、各科室之间的工作衔接，保障服务资源合理调配，解决服务开展过程中的重大问题；3.监督服务质量与安全，组织开展服务评估与改进，推动服务规范化、专业化发展；4.组织开展安宁疗护相关培训、学术交流与宣传教育工作，提升全员服务意识与专业能力；5.审核安宁疗护服务中的重大伦理决策，保障患者及家属的合法权益。

（二）医务部

1.负责安宁疗护医疗服务的统筹管理，制定医疗服务流程、诊疗规范及质量标准，监督医护人员严格执行；2.负责安宁疗护医护人员的资质审核、岗位调配与专业培训，组织开展医疗质量检查与考核；3.牵头组建多学科诊疗团队（MDT），协调医师、临床药师、康复治疗师等参与患者评估与照护计划制定，处理服务过程中的医疗相关问题；4.负责医疗文书的规范管理，监督病历、评估报告、照护记录等资料的完整性与准确性；5.保障安宁疗护所需药品（尤其是毒麻精神药品）的合理配备与规范使用，建立科学的药物配送与监管流程。

（三）护理部

1.负责安宁疗护护理服务的统筹管理，制定护理服务流程、操作规范及质量标准，指导护理人员开展专业化照护；2.负责护理人员的资质审核、岗位培训与考核，提升护理人员的症状观察、疼痛管理、基础照护及人文沟通能力；3.组织护理人员开展患者日常照护、症状护理、心理支持等工作，监督护理计划的落实与效果评估；4.负责护理文书的规范管理，确保护理记录真实、完整、规范；5.培训护理员及家属照护技能，指导家属参与患者照护，提供家庭照护支持。

（四）社工部

1.负责患者及家属的心理评估、情绪疏导与灵性关怀，制定个性化心理干预方案；2.组织开展生命回顾、心愿实现等灵性关怀活动，协助患者及家属缓解心理痛苦，建构生命意义；3.负责家属哀伤辅导，在患者离世后72小时内启动辅导服务，3个月内完成至少4次随访，6个月后视需求提供持续支持；4.链接社会资源，为患者及家属提供经济援助、社会支持等相关服务；5.负责志愿者的招募、培训、管理与考核，组织志愿者参与安宁疗护陪伴、家属支持等服务。

（五）后勤保障部

1.负责安宁疗护病区（或服务区域）的环境维护，保障环境安静、整洁、温馨，符合舒适照护要求，控制室温在22-26℃、湿度在50-60%、噪音≤45分贝；2.负责设施设备的配置、维修与维护，确保病床、呼叫装置、给氧设备、吸痰装置等正常运行，定期开展设备功能测试；3.负责医疗废物与生活垃圾的分类收集、暂存及转运，严格遵守《医疗废物管理条例》要求；4.保障水、电、气等基础资源稳定供应，为服务开展提供后勤支撑；5.按照相关标准配置公共信息图形符号与安全标志，确保符合规范要求。

（六）伦理委员会

1.负责审核安宁疗护服务中的伦理相关问题，如患者知情同