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股骨骨折牵引术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025012345

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenIII型）

牵引方式：右侧股骨髁上骨牵引

牵引重量：初始牵引重量为体重的1/7-1/10，即6kg，目前维持重量4kg

牵引时间：术后第5天

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因“行走时不慎摔倒，右侧髋部着地，当即感右侧髋部剧烈疼痛，活动受限”于2025年12月18日入院。入院后完善相关检查，X线片示右侧股骨颈骨折（GardenIII型）。因患者合并有高血压病（2级，很高危）、2型糖尿病，血糖控制不佳（空腹血糖8.5mmol/L），手术风险较高，经骨科、麻醉科、内分泌科多学科会诊后，决定先行右侧股骨髁上骨牵引术，待患者血糖控制稳定、血压平稳后，再行人工髋关节置换术。患者于12月18日在局麻下行右侧股骨髁上骨牵引术，术后安返病房。

（二）目前情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

牵引情况：牵引弓固定牢固，牵引针两端无松动、无偏移，针孔处皮肤清洁干燥，无红肿、渗液。牵引绳与滑轮在同一轴线上，无阻挡。床尾抬高约30cm，以对抗牵引力量。

患肢情况：右下肢处于外展中立位，足部无内旋或外旋畸形。右下肢皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及，足趾活动、感觉正常。膝关节以下轻度肿胀，已遵医嘱给予抬高患肢、冷敷等处理。

疼痛情况：患者主诉右侧髋部仍有疼痛，NRS评分3分，可忍受，未影响睡眠。

饮食与睡眠：患者食欲欠佳，进食量少，以流质、半流质为主。睡眠尚可，夜间偶有因疼痛或体位不适醒来。

心理状态：患者因担心手术效果及预后，情绪略显焦虑。

实验室检查：昨日复查血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。

三、护理评估与问题分析

（一）护理评估

生理功能：

疼痛：与骨折及牵引刺激有关。

躯体移动障碍：与骨折、牵引固定有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压有关。

有牵引效能降低或失效的可能：与牵引装置松动、患者体位不当有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、便秘等。

心理社会功能：

焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关。

知识缺乏：缺乏牵引护理及术后康复相关知识。

（二）主要护理问题

疼痛：与骨折创伤及牵引刺激有关。

躯体移动障碍：与骨折、牵引固定限制活动有关。

有牵引效能降低或失效的风险：与牵引装置管理不当、患者不配合有关。

焦虑：与担心疾病预后及手术效果有关。

知识缺乏：缺乏牵引期间自我护理及康复锻炼的知识。

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊）口服。

指导患者采取舒适体位，避免患肢受压。

提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。

采用听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

必要时可配合冷敷、按摩（非骨折部位）等物理方法。

效果评价：患者NRS评分维持在3分左右，疼痛得到有效控制，未出现剧烈疼痛。

（二）牵引效能维护

措施：

保持牵引装置的有效性：每班检查牵引弓、牵引针、牵引绳、滑轮、重锤等是否完好、在位、有效。确保牵引绳无扭曲、无阻挡，重锤悬空，不接触地面或床尾。

维持正确体位：指导并协助患者保持患肢外展中立位，严禁随意改变体位或自行增减牵引重量。翻身时需保持躯干与患肢成一直线，避免扭曲。

观察患肢血液循环及感觉运动功能：每2小时观察一次患肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、足趾活动及感觉情况，发现异常及时报告医生。

保持针孔清洁干燥：每日用75%酒精消毒针孔处皮肤2次，观察有无红肿、渗液。牵引针两端套上无菌小瓶或纱布包裹，防止针尖刺伤皮肤或勾破衣物。

效果评价：牵引装置固定牢固，牵引效能良好，患肢血液循环及感觉运动功能正常，针孔处无感染迹象。

（三）预防并发症

预防深静脉血栓（DVT）：

措施：

抬高患肢20°-30°，促进静脉回流。

指导患者进行踝关节的主动背伸、跖屈运动，以及股四头肌等长收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射进行抗凝治疗。

观察患肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉怒张等DVT早期表现。

效果评价：患肢肿胀较前减轻，未出现DVT相关症状。

预防压疮：

措施：

保持床单位清洁、干燥、平整。

每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

按摩受压部位皮肤，促进血液循环。

指导患者使用气垫床或减压床垫。

效果评价：患者皮肤完整，无压疮发生。

预防肺部感染：

措施：

鼓励患者深呼吸