九珍老师术后护理查房.docVIP

九珍老师术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：九珍

性别：女

年龄：58岁

住院号：20251226001

科室：普外科

床号：3床

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术日期：2025年12月24日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

术后天数：2天

二、查房时间与人员

时间：2025年12月26日10:00

主持人：张护士长（普外科护士长，副主任护师）

参与人员：

责任护士：李护士（护师）

实习护士：王同学

值班医生：刘医生（主治医师）

三、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院时体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。B超提示胆囊结石（多发，最大约1.2cm），胆囊壁增厚（0.5cm）。术前完善相关检查，无手术禁忌证，于12月24日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。今日晨测体温36.7℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm×2）。伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：术后留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体，量约50ml/24h。今日晨引流液颜色变浅，量约20ml，已遵医嘱夹闭引流管，观察患者无不适。

饮食与活动：术后6小时禁食禁水，12小时后可进少量流质饮食（如米汤），今日可进半流质饮食（如粥、烂面条）。患者已下床活动，可在病房内缓慢行走，但活动时感伤口轻微疼痛。

疼痛管理：术后给予静脉镇痛泵，患者诉伤口疼痛评分（NRS）为2分（轻度疼痛），未使用额外止痛药物。

并发症观察：无恶心、呕吐、腹胀等不适，无黄疸、发热等感染征象。

四、护理评估与问题

（一）护理评估

生理评估：

意识清楚，精神状态良好。

腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。

小便正常，已排气。

心理评估：患者对术后恢复情况较满意，但担心伤口愈合及饮食限制，存在轻度焦虑。

自理能力评估：Barthel指数评分90分（轻度依赖），可自行完成进食、洗漱等活动，但穿衣、如厕需协助。

（二）护理问题

疼痛：与手术伤口有关。

焦虑：与担心术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及伤口护理的相关知识。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。

五、护理措施与效果

（一）疼痛护理

措施：

指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

观察疼痛变化，及时调整镇痛泵参数。

效果：患者疼痛评分维持在2分以下，无明显不适。

（二）心理护理

措施：

耐心解答患者疑问，告知术后恢复过程及注意事项。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍成功案例，增强患者信心。

效果：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

（三）健康教育

措施：

饮食指导：告知患者循序渐进进食，从流质到半流质再到普食，避免油腻、辛辣刺激性食物。

活动指导：鼓励患者适当活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。

伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，避免抓挠，观察伤口有无红肿、渗液等异常。

效果：患者能复述饮食、活动及伤口护理的要点，掌握正确的自我护理方法。

（四）并发症预防

措施：

密切观察生命体征及引流情况，如有异常及时报告医生。

严格无菌操作，保持引流管通畅，防止逆行感染。

指导患者正确咳嗽、咳痰，预防肺部感染。

效果：无并发症发生。

六、讨论与指导（张护士长）

（一）讨论

关于疼痛管理：腹腔镜手术伤口小，疼痛较轻，但仍需关注患者疼痛感受。可继续使用镇痛泵，同时鼓励患者早期活动，促进血液循环，缓解疼痛。

关于引流管护理：腹腔引流管的拔除指征为引流液颜色清亮、量少于50ml/24h。目前患者引流液量少、颜色浅，可考虑拔除引流管，但需观察患者有无腹痛、腹胀等不适。

关于饮食过渡：患者已进入半流质饮食阶段，需指导其逐渐增加食物种类和量，避免暴饮暴食。同时，注意观察患者有无消化不良、腹泻等情况。

（二）指导

责任护士：

继续观察患者生命体征、伤口情况及引流液变化。

加强饮食指导，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素食物，促进伤口愈合。

协助患者进行康复训练，如深呼吸、有效咳嗽等。

实习护士：

学习腹腔镜术后护理要点，掌握伤口换药、引流管护理等操作。

参与患者健康教育，提高沟通能力和专业知识水平。

七、查房总结

本次护理查房对九珍老师术后2天的病情进行了全面评估，明确了护理问题及措施。目前患者生命体征平稳，伤口愈合良好，无并发症发生，但仍需关注疼痛管理、引流管护理及饮食过渡等方面。通过本次查房，护理人员进一步掌握了腹腔镜术后护理的重点，为患者的康复提