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肿瘤术后患者护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例胃癌术后患者的全面评估，梳理肿瘤术后常见护理问题及干预措施，优化围手术期护理流程，提升护理团队对肿瘤术后并发症的早期识别与处理能力，最终改善患者预后及生活质量。

二、患者病情介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

床号：外三科12床

住院号：2025041567

诊断：胃窦部低分化腺癌（T3N1M0，IIIB期）

主诉：

患者因“上腹部隐痛不适3月余，加重伴纳差1周”入院。

现病史：

患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，未予重视。1周前症状加重，伴食欲减退、乏力、体重下降约5kg，遂至我院就诊。胃镜检查示胃窦部巨大溃疡型病变，病理活检提示低分化腺癌。完善全身PET-CT未见远处转移。于2025年4月18日在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术”，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。

既往史：

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟1月。

饮酒史30年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒1月。

否认疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。

家族史：

父亲因“肺癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

术后恢复情况：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SPO299%（未吸氧）。

伤口情况：腹部可见5个腹腔镜操作孔及一个约6cm的辅助切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结及压痛。

引流情况：

胃肠减压管：引出淡黄色胃液约150ml/日，量逐渐减少。

腹腔引流管（左右各一根）：左侧引流出淡红色血性液约50ml/日，右侧引流出约30ml/日，均已转为淡黄色清亮液体。

尿管：引出淡黄色尿液约1500ml/日，已拔除。

饮食情况：术后第3天排气，第4天拔除胃管，开始少量饮水，无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。今日为术后第5天，已过渡至流质饮食（米汤、藕粉）。

活动情况：术后第1天协助床上翻身，第2天床边坐起，第3天床边站立，第4天可扶行至病房门口，今日可自行缓慢行走约50米。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者主诉腹部切口疼痛评分为3分，活动时疼痛稍加剧，可忍受，未使用镇痛药物。

营养状况评估：

术前体重：65kg

术后体重：62kg（术后5天）

BMI：21.5kg/m2（正常范围）

血清白蛋白：32g/L（正常范围35-50g/L，轻度降低）

血红蛋白：110g/L（正常范围120-160g/L，轻度降低）

患者食欲较术前明显改善，但进食量仍少。

睡眠评估：患者夜间睡眠约6-7小时，易醒，无明显入睡困难。

排泄评估：术后未排便，无腹胀、便秘主诉。小便正常。

管道评估：

胃肠减压管：已拔除。

腹腔引流管：通畅，固定良好，引流液性状正常。

外周静脉留置针：右前臂留置，穿刺点无红肿、渗液。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对疾病诊断及手术有一定了解，但对术后恢复及后续化疗存在焦虑情绪，担心肿瘤复发转移。情绪基本稳定，能主动与医护人员沟通。

社会支持系统：患者配偶及子女均在身边陪护，给予充分关心与支持。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）功能评估

日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评定量表，评分为90分，提示轻度功能障碍，主要受限项目为“进食”和“行走”。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分维持在≤3分，不影响休息与活动。

护理措施：

评估与观察：每4小时评估患者疼痛程度、性质、部位及持续时间，观察镇痛效果。

体位与活动指导：指导患者取半卧位或舒适体位，翻身、起床时用手或枕头轻轻按压切口，减少切口张力。

非药物镇痛：

分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视、与家人聊天。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松。

药物镇痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如氟比洛芬酯）或弱阿片类药物（如曲马多），并观察用药效果及不良反应。

健康教育：告知患者疼痛是术后正常反应，鼓励其主动表达疼痛感受，避免忍痛。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、手术创伤、消化吸收功能下降有关

护理目标：患者营养状况逐步改善，血清白蛋白、血红蛋白水平回升，体重稳定或略有增加。

护理措施：

饮食指导：

遵循循序渐进原则：从流质（米汤、菜汤、藕粉）→半流质（粥、烂面条、