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肺结节术后病房护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日10:00

地点：胸外科病房3床

患者：李XX，女，58岁

诊断：右肺上叶磨玻璃结节（直径1.2cm），行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术

手术时间：2025年12月22日14:00

参与人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生赵XX

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因体检发现右肺上叶磨玻璃结节1周入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。术前肺功能检查示FEV1/FVC为78%，符合手术指征。

（二）术后情况

生命体征：术后第2天，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口，长约1-2cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流情况：右侧胸腔闭式引流管在位通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h，水柱波动正常。

症状表现：患者主诉伤口轻微疼痛，VAS评分3分，偶有咳嗽，无咳痰、胸闷、气促等不适。

饮食睡眠：术后6小时已进食流质饮食，今日改为半流质，食欲尚可。夜间睡眠约6小时，睡眠质量一般。

活动情况：术后第1天已协助下床活动，今日可自行在病房内缓慢行走。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。呼吸节律平稳，无呼吸困难表现。

循环系统：心率、血压稳定，末梢循环良好，皮肤温暖。

消化系统：肠鸣音正常，无腹胀、腹痛等不适。

神经系统：意识清楚，定向力正常，对答切题。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后表示担忧，担心术后恢复情况及结节性质。家属陪伴在侧，支持系统良好。

（三）疼痛评估

采用**视觉模拟评分法（VAS）**评估，患者疼痛评分为3分，属于轻度疼痛。疼痛主要集中在手术切口处，咳嗽或活动时加重，休息时缓解。

（四）营养评估

患者身高160cm，体重55kg，BMI为21.5kg/m2，营养状况良好。实验室检查示白蛋白38g/L，血红蛋白115g/L，无明显贫血及低蛋白血症。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分降至2分以下，舒适感增加。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及诱发因素，每4小时记录1次。

指导患者采取舒适体位，避免压迫手术侧胸部。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时使用镇痛泵。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。

咳嗽时协助按压伤口，减轻疼痛。

（二）清理呼吸道无效：与术后疼痛、咳嗽无力有关

护理目标：患者能有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

护理措施：

指导患者进行有效咳嗽训练，示范正确的咳嗽方法：深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次。

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，稀释痰液。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。

（三）潜在并发症：肺部感染、肺不张

护理目标：患者术后无肺部感染及肺不张发生。

护理措施：

密切观察患者体温、呼吸、咳嗽咳痰情况，定期听诊肺部呼吸音。

指导患者进行深呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

协助患者早期下床活动，促进肺复张。

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

严格执行无菌操作，防止交叉感染。

（四）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持。

向患者及家属讲解疾病相关知识、手术效果及术后恢复过程，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

介绍成功病例，帮助患者树立康复信心。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复相关知识。

护理措施：

讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

示范有效咳嗽、深呼吸训练方法，指导患者正确进行。

发放术后康复指导手册，供患者及家属参考。

定期评估患者及家属对康复知识的掌握情况，及时补充讲解。

五、效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者疼痛评分由3分降至2分以下，能耐受疼痛，睡眠质量改善。

（二）呼吸道通畅情况

患者能有效咳嗽排痰，双肺呼吸音清晰，未发生肺部感染及肺不张。

（三）并发症预防情况

术后未出现胸腔内出血、气胸、肺部感染等并发症。

（四）知识掌握情况

患者及家属能正确复述术后康复知识，掌握有效咳嗽、深呼吸训练方法。

（五）心理状态改善情况

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理，对疾病预后有了更清晰的认识。

六、健康教育

（一）饮食指导

术后早期以流质、半流质饮食为主，逐渐过渡到普食。

饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物。

多进食