创伤骨折病人的护理个案.docVIP

一例胫腓骨开放性粉碎性骨折患者的个案护理

一、病例介绍

患者张某某，男，45岁，建筑工人。于2025年10月15日在工地高处坠落，右小腿被钢筋贯穿，当即出现剧烈疼痛、出血不止、肢体畸形及活动受限。由工友紧急送至我院急诊科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。右小腿中段可见约15cm不规则创口，创口内可见外露的骨折断端及污染的泥沙、铁锈，创口活动性出血明显。右下肢肿胀严重，呈反常活动，足背动脉搏动减弱，足趾末梢循环差，感觉麻木。

辅助检查：X线片示右胫腓骨中段开放性粉碎性骨折，骨折断端移位明显，周围软组织肿胀；血常规示血红蛋白92g/L，白细胞计数12.5×10?/L；凝血功能正常。

初步诊断：1.右胫腓骨开放性粉碎性骨折（Gustilo-AndersonIII型）；2.创伤性休克（代偿期）；3.右小腿软组织严重挫裂伤伴污染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者入院时处于休克代偿期，脉搏快、血压偏低，提示有效循环血量不足。

局部创伤：开放性创口污染严重，骨折断端外露，存在感染、血管神经损伤及骨筋膜室综合征风险。

营养状况：患者为体力劳动者，日常营养尚可，但创伤后机体处于高代谢状态，需评估蛋白质、维生素等摄入是否满足需求。

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估为9分（剧烈疼痛，无法忍受）。

（二）心理社会评估

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