肺炎的护理与保养个案.docVIP

老年社区获得性肺炎合并慢性阻塞性肺疾病个案护理

一、病例资料

患者男性，78岁，退休教师，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴发热气促3天”入院。患者10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂。3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓痰，伴发热，体温最高38.8℃，活动后气促明显，休息时亦感胸闷不适，遂至我院急诊就诊。

入院查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）105mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸部CT示双肺散在斑片状阴影，以右肺中叶为著，符合肺炎表现，同时可见肺气肿改变。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

入院诊断：社区获得性肺炎；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，呼吸急促，SpO?88%（未吸氧），双肺可闻及湿