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恶性椎管内肿瘤术后护理查房

一、查房开头

时间：2025年12月26日15:00

地点：神经外科病房302室

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士小陈

查房对象：302床患者男性58岁诊断：胸10-12节段恶性椎管内肿瘤（神经鞘瘤恶变）术后第5天

张护士长：“各位老师下午好，今天我们针对302床恶性椎管内肿瘤术后患者进行护理查房。该患者术后恢复存在脊髓功能障碍、切口愈合风险等重点问题，需要我们结合病情调整护理方案。先请责任护士刘护士汇报患者基本病情。”

二、患者病情介绍

刘护士：“患者男性，58岁，因‘胸背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周’入院。入院时VAS疼痛评分7分，双下肢肌力3级，病理征阳性，MRI提示胸10-12节段椎管内占位，增强扫描呈不均匀强化，考虑恶性肿瘤。完善术前检查后，于12月21日在全麻下行‘胸10-12椎管内肿瘤切除术+椎板减压术’，术中见肿瘤侵犯硬脊膜及部分脊髓，完整切除肿瘤组织约5cm×3cm×2cm，术后病理回报为‘神经鞘瘤恶变’。

术后第1天：患者神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约120ml；双下肢肌力2级，感觉减退平面位于脐下2cm，留置导尿管通畅，尿液淡黄色。

术后第3天：拔除引流管，切口无红肿渗液；双下肢肌力恢复至2+级，可轻微活动踝关节；导尿管夹闭训练中，每4小时开放1次，自主排尿意识有所恢复。

术后第5天（今日）：患者诉切口疼痛VAS评分3分，双下肢肌力3级，可在床上平移下肢；自主排尿量约150ml/次，残余尿量80ml；饮食为半流质，排便未解，已给予乳果糖口服。”

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

神经系统：

意识：清醒，GCS评分15分；

感觉：双下肢痛觉、触觉减退，减退平面较术前下降1cm（目前位于脐下3cm）；

运动：双下肢肌力3级（髂腰肌、股四头肌可抗重力收缩），肌张力正常；

反射：膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

切口与引流：胸背部正中切口长约15cm，敷料干燥，无红肿、渗液及皮下血肿；引流管已拔除，切口周围皮肤温度正常。

排泄功能：

排尿：自主排尿量150-200ml/次，残余尿量80ml（昨日膀胱超声测量）；

排便：术后未排便，腹部平软，无腹胀，肠鸣音3次/分。

营养状况：身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2；白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，饮食摄入半流质约500ml/日。

（二）心理与社会评估

患者因“恶性肿瘤”诊断存在焦虑情绪，担心术后瘫痪及肿瘤复发，对康复训练信心不足；家属陪伴密切，但对护理知识（如体位护理、康复训练）掌握程度较低；家庭经济状况良好，能承担后续治疗费用。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分12分（感觉2分、潮湿2分、活动能力3分、移动能力2分、营养2分、摩擦力/剪切力1分），属于高风险；

深静脉血栓风险：Caprini评分6分（恶性肿瘤、手术时间2小时、卧床3天），属于极高风险；

跌倒风险：Morse评分45分（下肢无力、卧床72小时、使用止痛药），属于高风险。

四、护理问题与措施

（一）主要护理问题及对应措施

护理问题

护理措施

目标

1.脊髓功能障碍：与肿瘤压迫脊髓、手术创伤有关

-体位护理：绝对卧床休息，轴线翻身q2h，翻身时保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲；

-康复训练：指导患者进行踝泵运动（10组/小时）、股四头肌收缩训练（20次/组，每日3组）；协助进行双下肢被动关节活动（髋关节、膝关节屈伸，每日2次）；

-感觉功能监测：每日用棉签、音叉评估感觉减退平面变化，记录双下肢肌力分级

术后2周内双下肢肌力恢复至4级，感觉减退平面下降≥2cm

2.切口疼痛：与手术创伤有关

-疼痛评估：q4h评估VAS评分，观察疼痛性质、部位；

-镇痛措施：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，必要时加用盐酸曲马多注射液50mgim；

-非药物镇痛：指导患者听轻音乐、深呼吸放松，转移注意力

VAS评分维持在≤3分，患者可耐受疼痛

3.排尿形态异常：与脊髓神经损伤导致神经源性膀胱有关

-膀胱功能训练：继续夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，观察自主排尿意识；

-残余尿量监测：每日行膀胱超声测量残余尿量，若100ml可考虑拔除导尿管；

-会阴护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，避免扭曲受压

术后1周内拔除导尿管，自主排尿通畅，残余尿量100ml

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、脊髓功能障碍有关

-压疮预防：使用防压疮气垫床，q2h轴线翻身，翻身时避免