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肺栓塞形成后护理个案

一、患者基本情况

姓名：XXX

性别：女

年龄：68岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年11月15日

入院科室：心血管内科

诊断：急性肺栓塞（右肺动脉主干及分支栓塞）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

二、主诉与现病史

主诉：突发胸痛伴呼吸困难4小时。

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，休息后无缓解，伴出汗、头晕，无咯血、晕厥。家属急送我院急诊，查D-二聚体：8.6mg/L（FEU，正常0.5mg/L），血气分析示：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，SaO?90%（吸氧3L/min）。急诊CT肺动脉造影（CTPA）提示：右肺动脉主干及下叶分支栓塞。为进一步治疗收入我科。

三、既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖7-9mmol/L）。

否认手术史、外伤史、输血史，无药物过敏史。

吸烟史：已戒烟10年，既往吸烟20年，平均10支/日。

四、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?92%（吸氧5L/min）。

症状体征：神志清楚，精神紧张，端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率112次/分，律齐，P?亢进，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢无明显肿胀，Homans征（-）。

实验室检查：

血常规：WBC11.2×10?/L，N78%，Hb125g/L，PLT220×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，FIB4.2g/L。

生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖8.2mmol/L。

（二）心理社会评估

患者因突发胸痛、呼吸困难，担心病情严重，表现为焦虑、恐惧，反复询问“会不会猝死”。家属对疾病认知不足，存在紧张情绪。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

（三）风险评估

血栓风险：CHA?DS?-VASc评分2分（年龄≥75岁1分，高血压1分），提示血栓再发风险较高。

出血风险：HAS-BLED评分2分（高血压1分，糖尿病1分），提示出血风险较低。

五、护理诊断

根据评估结果，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与肺血管栓塞导致通气/血流比例失调有关。

疼痛（胸痛）：与肺动脉栓塞导致心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与突发病情、担心预后有关。

有出血的风险：与抗凝治疗有关。

知识缺乏：缺乏肺栓塞预防及自我管理知识。

六、护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

患者胸痛减轻或消失，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

患者无出血并发症发生。

患者及家属掌握肺栓塞预防及自我管理知识。

七、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：绝对卧床休息，抬高床头30°-45°，保持舒适体位，减少耗氧量。避免突然改变体位，防止血栓脱落。

氧疗护理：持续鼻导管吸氧，氧流量5-8L/min，密切监测SpO?及血气分析，根据结果调整氧流量。必要时准备无创呼吸机辅助通气。

饮食护理：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，多饮水（每日1500-2000ml），保持大便通畅，避免用力排便。

（二）病情观察

生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟记录一次心率、血压、呼吸、SpO?，密切观察有无心律失常、血压下降等休克表现。

症状观察：观察胸痛部位、性质、程度及持续时间，有无咯血、晕厥等症状。若患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、血压下降，提示可能发生肺栓塞危象，立即报告医生并配合抢救。

实验室指标监测：每日监测D-二聚体、凝血功能（PT、APTT、INR），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等）。

（三）用药护理

抗凝治疗：

低分子肝素：依诺肝素钠40mg皮下注射，每12小时1次，注射部位选择腹部前外侧壁，轮换注射点，避免同一部位反复注射。

华法林：与低分子肝素重叠使用3-5天，待INR达到2.0-3.0后停用低分子肝素。初始剂量3mgqd，根据INR调整剂量，告知患者需定期监测INR。

止痛治疗：遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射，缓解胸痛。用药后观察疼痛缓解情况及有无呼吸抑制、低血压等不良反应。

控制血压、血糖：继续服用硝苯地平控释片及二甲双胍，监测血压、血糖变化，避免血压骤降或血糖过高。

（四）心理护理

沟通与支持：耐心倾听患者诉求，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，转移注意力，减轻疼痛及焦虑。