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面神经麻痹病例书写模板

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]入院日期：[年/月/日时:分]记录日期：[年/月/日时:分]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左侧面部麻木、活动不灵[X]天。

二、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现左侧面部麻木，未予重视；随后逐渐发觉左侧面部活动不灵，表现为左侧眼睑闭合不全，流泪，鼓腮漏气，进食时食物易滞留于左侧齿颊间隙。无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及言语不利等症状。在当地诊所就诊，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状未见明显改善，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，饮食减少，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

五、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发