贲门癌的术后护理个案.docVIP

贲门癌术后护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽困难，伴胸骨后隐痛，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。近1个月来症状加重，进食半流质食物亦感困难，体重下降约5kg。

（二）既往史

患者有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均正常。肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35.8U/ml（正常参考值37U/ml）。

影像学检查：胃镜检查示贲门部可见一溃疡型肿物，大小约3.0cm×2.5cm，表面覆污秽苔，质脆，易出血，取活检4块。病理检查示（贲门）低分化腺癌。胸部CT示贲门部占位性病变，考虑贲门癌，未见明显纵隔淋巴结肿大及远处转移。上消化道钡餐造影示贲门部狭窄，黏膜破坏，可见充盈缺损。

（四）诊断及治疗方案

诊断：贲门癌（cT3N0M0，ⅡB期）。

治疗方案：患者完善相关术前检查，无明显手术禁忌证，于入院后第7天在全麻下行“腹腔镜辅助下贲门癌根治术（全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术）”。

二、术后护理评估

（一）术后病情观察

生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化。术后24小时内每30分钟监测1次，病情稳定后改为每1小时监测1次。患者术后体温波动在36.5℃-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温逐渐恢复正常。脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度均在正常范围内。

意识状态观察：患者术后麻醉清醒后，意识清楚，精神状态良好，能正确回答问题。

伤口及引流管观察：

伤口观察：手术切口位于上腹部，长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液。术后第3天换药时见切口愈合良好，无红肿、硬结及分泌物。

引流管观察：患者术后留置胃管、腹腔引流管及导尿管各1根。胃管接负压吸引器，引流出少量暗红色液体，术后24小时引流量约50ml，逐渐转为淡黄色液体。腹腔引流管接引流袋，引流出少量淡红色液体，术后24小时引流量约30ml，逐渐减少。导尿管通畅，尿液清亮，术后第3天拔除导尿管，患者能自行排尿。

（二）术后并发症评估

出血：密切观察患者伤口敷料有无渗血，引流液的颜色、性质及量。若引流液为鲜红色，且量持续增多，提示可能有活动性出血，应及时报告医生处理。

吻合口瘘：吻合口瘘是贲门癌术后严重的并发症之一，多发生在术后5-7天。密切观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难等症状，听诊肺部呼吸音有无减弱或消失。若患者出现上述症状，应及时行胸部CT检查，明确诊断。

肺部感染：由于患者术后疼痛，不敢咳嗽、咳痰，容易发生肺部感染。密切观察患者呼吸频率、节律及深度，听诊肺部有无啰音。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入、叩背等协助排痰。

胃排空障碍：胃排空障碍多发生在术后7-10天，表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。密切观察患者有无上述症状，若出现胃排空障碍，应禁食、胃肠减压，给予胃肠动力药物治疗。

深静脉血栓形成：由于患者术后卧床时间较长，血流缓慢，容易发生深静脉血栓形成。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，鼓励患者早期下床活动，必要时给予抗凝药物治疗。

三、术后护理措施

（一）基础护理

体位护理：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者麻醉清醒、生命体征平稳后，改为半卧位，以利于呼吸和引流。

口腔护理：术后患者禁食期间，给予口腔护理每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身、按摩受压部位，预防压疮发生。

疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物治疗，如吗啡、哌替啶等。同时，可采用分散注意力、放松训练等方法缓解患者疼痛。

（二）管道护理

胃管护理：妥善固定胃管，防止胃管脱出。保持胃管通畅，定时冲洗胃管，避免堵塞。观察并记录胃管引流液的颜色、性质及量。术后48-72小时，若患者胃肠蠕动恢复，肛门排气，可拔除胃管。

腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，防止引流管扭曲、受压、脱出。保持引流管通畅，定时挤压引流管，避免堵塞。观察并记录引流液的颜色、性质及量。术后3-5天，若引流液颜色清亮，量逐渐减