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基底节出血术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分18分（意识水平2分，凝视1分，面瘫2分，上肢运动4分，下肢运动4分，感觉1分，语言2分，构音障碍1分，忽视0分）。

辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约35ml，中线结构向右侧偏移约0.5cm。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

治疗经过：患者入院后立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经等对症支持治疗。因出血量较大且中线偏移，于入院后6小时在全麻下行左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术后返回神经外科重症监护病房（NICU）继续治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

意识状态：嗜睡，可唤醒，能简单应答，但反应迟钝。

生命体征：血压偏高，需密切监测并控制。

神经功能：右侧肢体完全瘫痪，言语不清，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅳ级（频繁呛咳，不能饮水）。

心理状态：患者及家属因突发疾病及手术风险，表现出明显的焦虑和恐惧。

自理能力：完全依赖。

（二）术后护理评估

意识状态：术后麻醉未醒，GCS评分6分（E1V1M4）。

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压150/90mmHg。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，左侧颞顶部去骨瓣区张力稍高。脑室外引流管通畅，引流液为淡血性，量约50ml/h。

神经功能：右侧肢体肌力仍为0级，左侧肢体可见自主活动。

管道情况：留置经口气管插管、脑室外引流管、导尿管、胃管各一根。

并发症风险：存在颅内再出血、脑水肿、颅内感染、肺部感染、深静脉血栓形成（DVT）、压疮等风险。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与脑出血、脑水肿及手术创伤有关。

潜在并发症：颅内再出血、脑水肿、颅内感染、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮、营养失调：低于机体需要量。

躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。

吞咽障碍：与延髓麻痹或球麻痹有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术效果及康复有关（针对清醒后患者及家属）。

（二）护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提升。

有效预防和及时发现并处理各种并发症。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能最大限度地恢复自理能力。

患者能通过有效方式进行沟通。

患者吞咽功能逐渐改善，能安全进食。

患者及家属焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理措施

（一）术后急性期护理（术后1-3天）

病情观察与监测

意识与瞳孔：每15-30分钟观察并记录意识状态（GCS评分）、瞳孔大小、形状及对光反射。若出现意识障碍加深、瞳孔不等大等情况，提示可能有颅内再出血或脑疝，需立即报告医生。

生命体征：持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温变化。血压控制在140-160/90-100mmHg为宜，避免血压过低导致脑灌注不足或过高加重脑水肿。体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温。

颅内压监测：通过脑室外引流管监测颅内压（ICP），维持ICP在20mmHg以下。若ICP持续升高，遵医嘱及时调整脱水药物（如甘露醇、呋塞米）的用量和频次。

引流管护理：妥善固定脑室外引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。引流袋高度应高于外耳道水平10-15cm，以维持正常颅内压。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液由淡血性转为鲜红色且量突然增多，提示可能有再出血；若引流液浑浊，提示可能有颅内感染。严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋。

体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。

6小时后抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持头部中立位，避免头部过度扭曲或受压，尤其是去骨瓣减压区，防止脑组织移位或受压。

呼吸道管理

保持呼吸道通畅，及时清除口腔及气道内分泌物。

给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。

定期翻身、叩背，每2小时一次，促进痰液排出。

按需吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。

评估拔管指征，尽早拔除气管插管，拔管后密切观察呼吸情况。

管道护理

气管插管/气管切开管：妥善固定，防止脱出。保持气道湿化，及时吸痰。

导尿管：保持引流通畅，观察尿液颜色、性质和量。定期进行尿道口护理，预防尿路感染。病情稳定后尽早拔除。

胃管：妥善固定，保持通畅