特别深的伤口护理个案.docVIP

下肢开放性深度创伤合并感染个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右下肢疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年5月10日急诊入院。

主诉：右小腿被钢筋贯穿后剧烈疼痛，伤口持续渗血，无法站立行走。

现病史：患者在工地作业时不慎从3米高处坠落，右小腿被直径约2cm的生锈钢筋斜向贯穿，伤口深达肌层，部分肌肉组织外翻，可见活动性出血。受伤后未进行任何急救处理，由工友紧急送至我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。右小腿中段可见一长约8cm、深约5cm的不规则伤口，边缘皮肤挫伤严重，伤口内可见泥沙、铁锈等异物，肌肉组织部分断裂，胫前动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；凝血功能正常；X线片示右胫骨中段骨折，无明显移位；伤口分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染。

二、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：伤口深度达肌层，存在大量异物及坏死组织，感染严重，有发生败血症的风险。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，属于重度疼痛，严重影响患者休息及睡眠。

营养状况：患者因疼痛及感染导致食欲下降，进食量减少，体重较受伤前下降3kg，存在营养不良风