胆囊癌术后的护理问题及个案.docVIP

胆囊癌术后个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月12日

出院时间：2025年10月28日

主诉：反复右上腹疼痛3个月，加重伴黄疸1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，餐后加重，无恶心呕吐，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深，遂至我院就诊。腹部CT提示：胆囊占位性病变（大小约4.2cm×3.5cm），侵犯胆囊壁全层，肝门部淋巴结肿大；肝功能示总胆红素58μmol/L，直接胆红素32μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

手术情况：2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助胆囊癌根治术（胆囊切除+肝门部淋巴结清扫+部分肝楔形切除术），手术时长约3.5小时，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，留置胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，带入镇痛泵。

二、术后护理问题分析

结合患者病情及术后恢复特点，主要存在以下护理问题：

1.疼痛管理问题

原因：手术切口创伤（腹腔镜戳孔+右上腹辅助切口）、腹腔内组织牵拉、引流管刺激。

表现：术后6小时患者诉切口及右上腹疼痛，NRS评分（数字疼痛评分法）6~7分，翻身或咳嗽时疼痛加剧