颈椎病的主要护理个案.docVIP

颈椎病（神经根型）个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

入院日期：2025年10月15日

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1个月，加重3天。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无外伤史，无药物过敏史。

生活习惯：长期伏案工作，每日使用电脑8-10小时，坐姿前倾，缺乏运动；睡眠时习惯使用高枕（约15cm）。

二、病情评估

（一）症状与体征

局部症状：颈肩部持续性酸痛，右侧肩胛骨内侧压痛明显，颈部活动受限（前屈15°，后伸10°，左右侧屈各20°）。

神经症状：右侧上肢（从肩部至手指）放射性麻木，握力减弱（右手握力25kg，左手35kg），霍夫曼征（Hoffmannsign）阴性，臂丛神经牵拉试验（Eatentest）阳性。

影像学检查：颈椎MRI显示C5/6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；颈椎X线片提示颈椎生理曲度变直，C5/6椎间隙狭窄。

（二）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者静息时疼痛评分为5分，颈部活动时疼痛评分为7分，右上肢麻木感评分为6分。

（三）心理状态评估

患者因疼痛影响工作和睡眠，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑）。

三、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确定以下护理诊断：

疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限有关。

焦虑：与