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面部溃疡护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，68岁，因“右侧面颊部溃疡伴疼痛1月余”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列美脲（2mgqd）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-145/80-90mmHg。

主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现右侧面颊部皮肤发红、瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状未缓解，逐渐出现局部破溃、渗液，伴持续性疼痛（NRS评分6-7分），影响进食及睡眠。近1周溃疡面积扩大，渗液增多，伴异味，遂至我院皮肤科就诊。

体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，随机血糖11.8mmol/L。右侧面颊部可见一3.5cm×2.8cm溃疡创面，创面基底呈灰白色（肉芽组织生长不良），边缘红肿、质硬，伴淡黄色脓性渗液，有明显异味；创面周围皮肤色素沉着，局部皮温稍高。双侧颈部淋巴结未触及肿大。

辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，提示轻度感染；

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌阳性，对头孢呋辛敏感；

糖化血红蛋白（HbA1c）：8.9%，提示近3月血糖控制差；

创面组织病理：符合“慢性溃疡伴感染”表现，排除恶性病变。

诊断

右侧面颊部慢性皮肤溃疡（合并金黄色葡萄球菌感染）；

2型糖尿病（血糖控制不佳）；

高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）创面评估（采用TIME评估体系）

维度

评估内容

T（组织类型）

创面基底70%为坏死组织（灰白色），30%为肉芽组织（淡粉色，颗粒不饱满），无上皮组织爬行。

I（感染/炎症）

创面渗液呈脓性、有异味，周围皮肤红肿，白细胞计数升高，分泌物培养阳性，提示局部感染。

M（湿度平衡）

创面渗液量多（每日渗液约10-15ml），周围皮肤潮湿，有浸渍风险。

E（边缘上皮化）

创面边缘红肿、质硬，无新生上皮向中心爬行，提示上皮化受阻。

（二）全身评估

营养状况：患者食欲差，近1月体重下降2kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示轻度低蛋白血症，影响创面愈合；

疼痛评估：NRS评分6-7分（静息时疼痛较轻，进食、清洁创面时疼痛加剧）；

心理状态：因面部溃疡影响外观，患者出现焦虑、自卑情绪，不愿与人交流，睡眠质量差（每日睡眠4-5小时）；

自我护理能力：患者老年独居，对糖尿病饮食、创面护理知识知晓率低，日常血糖监测不规律。

三、护理目标

短期目标（1-2周）

控制创面感染：渗液减少、异味消失，白细胞计数恢复正常；

缓解疼痛：NRS评分降至3分以下；

改善血糖：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；

创面清创：清除坏死组织，促进肉芽组织生长。

长期目标（3-4周）

创面愈合：肉芽组织饱满，上皮组织覆盖创面（愈合面积＞90%）；

血糖达标：HbA1c降至7.5%以下；

患者掌握自我护理技能：能正确进行创面观察、血糖监测及饮食管理；

心理状态改善：焦虑情绪缓解，能正常社交。

四、护理措施

（一）创面局部护理

1.清创与换药（核心措施）

清创方法：采用**“保守性锐器清创+自溶清创”联合方案**：

每周1次在无菌操作下，用手术刀轻柔清除创面表面的坏死组织（避免损伤正常肉芽）；

每日使用水胶体敷料覆盖创面，利用敷料的保湿作用促进坏死组织自溶脱落。

换药频率与敷料选择：

感染期（前3天）：每日换药1次，使用银离子抗菌敷料（如磺胺嘧啶银乳膏）覆盖创面，抑制金黄色葡萄球菌生长；

肉芽生长期（第4-14天）：每2日换药1次，改用泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长；

上皮化期（第15天起）：每3日换药1次，使用透明贴敷料，减少创面摩擦，促进上皮细胞爬行。

操作注意事项：换药时动作轻柔，避免牵拉创面；使用0.9%生理盐水冲洗创面（禁用刺激性消毒液如酒精、碘伏直接冲洗创面基底）；创面周围皮肤用碘伏消毒，防止感染扩散。

2.感染控制

遵医嘱静脉滴注头孢呋辛（1.5gq8h），疗程7天；用药期间观察有无皮疹、恶心等不良反应；

每日监测体温，若体温＞38.5℃及时报告医生；

保持创面周围皮肤清洁干燥，避免搔抓。

（二）全身症状护理

1.血糖管理

饮食指导：与营养科协作制定糖尿病饮食方案：每日总热量1500-1600kcal，碳水化合物占50%（如杂粮饭、燕麦），蛋白质占20%（如鱼、蛋、瘦肉），脂肪占30%（如橄榄油、坚果）；避免高糖、高脂食物，少食多餐（每日5-6餐）；

运动指导：餐后1小时进行轻度运动（如散步20-30分钟），