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颈椎骨折个案护理

一、临床资料

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴活动受限2小时”入院。患者于2小时前在工地施工时不慎从约3米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，伴双上肢麻木、无力，无昏迷、呕吐及大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神紧张，颈部明显压痛，活动受限，颈椎生理曲度消失，双侧霍夫曼征阳性，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，感觉减退平面位于胸4水平。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎C5椎体压缩性骨折，C5/6椎间盘突出；颈椎CT示C5椎体骨折块向后移位，压迫脊髓；颈椎MRI示C5椎体骨折，脊髓受压水肿。

诊断：颈椎C5椎体压缩性骨折伴脊髓损伤。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：患者入院时生命体征平稳，但需密切监测，防止因脊髓损伤导致呼吸、循环功能障碍。

疼痛评估：患者颈部疼痛剧烈，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分，需及时给予镇痛治疗。

神经功能评估：患者双上肢麻木、无力，肌力3级，双下肢肌力4级，感觉减退平面位于胸4水平，提示脊髓损伤。需密切观察神经功能恢复情况，如肌力、感觉、反射等。

其他：患者无明显外伤出血，但需检查有无其他部位的潜在损伤。

（二）心理社会评估

患者因突发意外导致颈椎骨折伴脊髓损伤，担心预后及生活质量，出现焦虑、恐惧情绪。同时，患者为家庭主要劳动力，担心家庭经济负担，心理压力较大。

（三）日常生活能力评估

患者因颈部疼痛及神经功能障碍，日常生活能力明显下降，如进食、穿衣、洗漱等均需他人协助。

三、护理问题

疼痛：与颈椎骨折及脊髓损伤有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、生活质量及家庭经济负担有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限有关。

有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

知识缺乏：缺乏颈椎骨折及脊髓损伤的相关护理知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：患者入院后立即给予颈部制动，采用颈托固定，避免颈部活动加重疼痛及脊髓损伤。同时，保持患者头部中立位，避免头部偏向一侧。

药物镇痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）及阿片类镇痛药（如吗啡），缓解疼痛。用药期间密切观察患者的呼吸、血压等生命体征，防止药物不良反应。

非药物镇痛：指导患者采用放松训练、音乐疗法等非药物镇痛方法，缓解疼痛。如让患者听舒缓的音乐，放松身心；或进行深呼吸训练，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态及需求，给予心理支持。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者的信心。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。同时，向家属讲解患者的病情及护理要点，让家属参与到患者的护理中，共同帮助患者度过难关。

放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉松弛训练、冥想等，缓解焦虑、恐惧情绪。

（三）皮肤护理

体位护理：定时为患者翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。

营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

使用减压设备：为患者使用气垫床、减压垫等减压设备，减轻局部皮肤压力。

（四）预防废用综合征护理

肢体功能锻炼：指导患者进行肢体功能锻炼，如上肢的屈伸、旋转运动，下肢的直腿抬高、屈膝屈髋运动等。锻炼时动作轻柔，循序渐进，避免过度劳累。

关节活动度训练：每日为患者进行关节活动度训练，防止关节僵硬。如肩关节的前屈、后伸、外展、内收运动，肘关节的屈伸运动，腕关节的屈伸、旋转运动等。

肌肉力量训练：根据患者的病情及恢复情况，逐渐增加肌肉力量训练的强度。如进行握力训练、抬腿训练等。

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸训练、有效咳嗽训练等，防止肺部感染。

（五）知识宣教

疾病知识宣教：向患者及家属讲解颈椎骨折及脊髓损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有更深入的了解。

护理知识宣教：向患者及家属讲解颈椎骨折及脊髓损伤的护理要点，如体位护理、皮肤护理、肢体功能锻炼等。指导患者及家属正确进行护理操作，提高患者的自我护理能力。

康复知识宣教：向患者及家属讲解康复训练的重要性及方法，鼓励患者积极配合康复训练，促进神经功能恢复。

五、护理效果

经过一段时间的护理，患者的疼痛明显缓解，NRS评分降至3分；焦虑、恐惧情绪得到改善，能够积极配合治疗及护理；皮肤保持完整，未发生压疮；肢体功能逐渐恢复，双上肢肌力恢复至4级，