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脑梗死的术后护理查房

时间：2025年12月28日15:00

地点：神经内科ICU病房

主持人：张护士长

参加人员：李护士（责任护士）、王医生（管床医生）、赵护士（实习护士）、家属代表（患者女儿）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：右侧基底节区脑梗死（大面积），高血压3级（极高危），2型糖尿病

手术时间：2025年12月25日14:00

手术方式：右侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术

一、病例汇报（责任护士李护士）

1.现病史

患者于3天前（12月25日）晨起时突发左侧肢体无力、言语不清，家属急送我院急诊。头颅CT提示右侧基底节区大面积脑梗死伴中线移位，急诊行去骨瓣减压术+血肿清除术。术后转入ICU，目前为术后第3天。

2.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧）

血压：145/90mmHg（口服硝苯地平控释片30mgqd）

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）

3.专科情况

神经系统：左侧肢体肌力1级（上肢可轻微收缩，下肢无活动），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；言语含糊，可简单对答。

伤口情况：右侧额颞部去骨瓣处敷料干燥，无渗血渗液；头皮切口愈合良好，无红肿。

管路情况：留置尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml；胃管在位，鼻饲流质饮食（瑞素500ml/日，分4次）。

4.实验室检查（术后第2天）

血常规：白细胞7.8×10?/L，血红蛋白112g/L，血小板156×10?/L

生化：血糖6.8mmol/L（餐前），血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L

凝血功能：PT12.5秒，INR1.05

5.护理问题及措施

潜在并发症：脑水肿、颅内压增高→措施：床头抬高30°，遵医嘱予甘露醇125mlq8h脱水；密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。

躯体活动障碍：与左侧肢体偏瘫有关→措施：每2小时翻身拍背，左侧肢体良肢位摆放；协助被动关节活动，每日2次。

营养失调：低于机体需要量→措施：鼻饲流质饮食，保证每日热量摄入；定期监测白蛋白、血红蛋白。

二、护理评估与讨论（张护士长）

1.意识状态评估

患者目前嗜睡，GCS评分12分，较术后第1天（10分）有所改善。需注意：

观察意识波动：若出现烦躁、嗜睡加重或昏迷，提示可能颅内压增高或脑灌注不足。

沟通方式：使用简单指令（如“睁眼”“握手”），避免复杂提问；观察非语言反应（如表情、肢体动作）。

2.肢体功能康复

良肢位摆放：左侧上肢保持伸展位，垫软枕防止肩关节脱位；左侧下肢屈膝，垫枕防止足下垂。

被动运动：重点活动左侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动10-15次/组，每日2组，避免过度牵拉。

早期康复介入：建议康复科会诊，评估是否可行床旁康复训练（如电刺激、针灸）。

3.并发症预防

肺部感染：患者长期卧床，需加强翻身拍背（每2小时1次），鼓励有效咳嗽；若痰液黏稠，可予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。

深静脉血栓（DVT）：左侧肢体偏瘫，血流缓慢，需穿抗血栓压力袜；观察左侧下肢肿胀、皮温情况，必要时行下肢血管超声检查。

压疮：重点保护骨隆突处（骶尾部、足跟），使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。

4.营养支持

患者糖尿病史，鼻饲饮食需注意：

血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖，目标值6-8mmol/L。

饮食调整：若血糖偏高，可减少碳水化合物摄入，增加蛋白质比例；避免高糖流质。

三、医生指导（王医生）

1.病情分析

患者术后恢复顺利，目前无明显颅内压增高迹象，但大面积脑梗死可能导致神经功能缺损恢复缓慢。需关注：

脑血管痉挛：术后72小时为高峰期，可予尼莫地平静脉泵入（5ml/h），改善脑循环。

脑血流灌注：维持收缩压在140-160mmHg，保证脑灌注；避免血压过低（120/70mmHg）。

2.治疗调整

脱水药物：甘露醇使用3天后，可改为甘油果糖（250mlq12h），减少肾损伤风险。

预防癫痫：脑梗死术后癫痫发生率约20%，目前无发作，可予丙戊酸钠缓释片（0.5gbid）预防性治疗。

复查计划：术后第7天复查头颅CT，评估脑水肿消退情况及脑实质恢复情况。

四、家属沟通（家属代表：患者女儿）

1.病情告知

患者目前恢复趋势良好，但左侧肢体偏瘫可能长期存在，需做好长期康复的准备。

2.护理配合

鼓励家属多与患者交流，刺激语言功能恢复；

学习简单的肢体被动运动方法，出院后可在家中协助训练；

饮食注意：低糖、低脂、高蛋白，如鸡蛋、鱼肉、蔬菜泥等，避免辛辣刺激食物。

3.心理支持

患者可能因偏瘫出现焦虑、抑郁情绪，家属需给予心理安慰，避免负面情绪影响恢复。

五、护理总