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普外科腹腔镜胆囊切除术后护理查房

一、查房时间与人员

时间：2025年12月28日15:00

地点：普外科3病区护士站

主持人：护士长李华

参与人员：责任护士张敏、轮转护士刘畅、实习护士王佳、值班医生陈宇

查房对象：患者王芳，女，52岁，床号306，住院号2025120306

二、病例汇报（责任护士张敏）

（一）基本信息

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

（二）诊疗经过

入院后完善相关检查：腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，血常规示白细胞计数11.2×10?/L（升高），中性粒细胞比例82%（升高）；肝功能、凝血功能及心电图未见明显异常。于2025年12月26日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长约45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。

（三）术后病情

生命体征：术后第2天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔（脐部1个，剑突下及右肋下各2个），敷料干燥，无渗血渗液，穿刺孔周围皮肤无红肿。

引流情况：术后留置腹腔引流管1根（右肋下），引流液为淡红色血性液，术后24小时引流量约50ml，今日引流量约20ml；留置导尿管已拔除，自主排尿通畅。

饮食与活动：术后6小时已进少量温开水，今日可进流质饮食（米汤、藕粉），未诉腹胀、恶心；术后第1天协助下床活动1次，今日可自行床边站立，活动时诉伤口轻微牵拉痛（VAS评分2分）。

实验室检查：术后复查血常规示白细胞计数7.5×10?/L（正常），C反应蛋白15mg/L（轻度升高）；肝功能示谷丙转氨酶45U/L（轻度升高）。

三、护理评估（责任护士张敏）

（一）生理评估

疼痛：伤口处轻微牵拉痛，VAS评分2分，不影响睡眠及活动。

营养：身高160cm，体重55kg，BMI21.5（正常）；术前白蛋白38g/L，术后未复查，今日进食流质后无不适。

排泄：术后未排便，无腹胀、便秘；自主排尿通畅，尿量约1500ml/24h。

皮肤：全身皮肤完整，无压疮风险（Braden评分22分）。

（二）心理与社会评估

患者对术后恢复情况较满意，但担心伤口愈合及术后饮食禁忌，存在轻度焦虑；家属陪伴密切，能配合护理操作。

（三）护理问题与措施落实

护理问题

护理措施

落实情况

疼痛（与手术创伤有关）

1.评估疼痛程度；2.指导患者取半卧位，减少伤口牵拉；3.分散注意力（听音乐）

疼痛评分维持在2分以下

有感染的风险

1.保持伤口敷料干燥；2.观察体温及血常规变化；3.遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛）

体温正常，伤口无红肿

知识缺乏（饮食与活动）

1.讲解术后饮食过渡原则；2.指导循序渐进活动方法

患者能复述饮食及活动要点

四、讨论与分析

（一）值班医生陈宇补充

患者术后恢复顺利，腹腔引流液量逐渐减少，明日可考虑拔除引流管；肝功能轻度异常可能与手术应激有关，建议继续观察，无需特殊处理；饮食可逐步过渡至半流质（如粥、软面条），避免油腻食物。

（二）轮转护士刘畅提问

“腹腔镜术后患者何时可以正常饮食？需要注意哪些禁忌？”

责任护士张敏解答：术后饮食过渡需遵循“流质→半流质→软食→普食”原则，一般术后3-5天可恢复正常饮食，但需避免油腻、辛辣、产气食物（如肥肉、辣椒、豆类），以防引起腹胀或腹泻。同时，应少量多餐，逐渐增加食量，观察有无不适。

（三）护士长李华总结

伤口护理重点：腹腔镜穿刺孔虽小，但仍需观察有无渗液、红肿，尤其是脐部伤口（易藏污纳垢），换药时需彻底消毒；若出现伤口渗血增多或疼痛加剧，需及时报告医生。

引流管护理：注意引流管固定是否妥当，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、量、性质，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色变鲜红，提示可能有腹腔内出血，需立即处理。

活动指导：鼓励患者早期下床活动（术后24小时内），可促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连；活动时需有人陪伴，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

五、护理计划调整

（一）短期计划（术后第3天）

拔除腹腔引流管，观察伤口情况。

饮食过渡至半流质，指导患者进食小米粥、蒸蛋羹。

协助患者床边行走10-15分钟，每日2次。

复查血常规、肝功能，评估炎症及肝功能恢复情况。

（二）长期计划（出院前）

指导患者出院后饮食管理：低脂饮食1个月，逐渐恢复正常饮食；避免暴饮暴食。

活动指导：术后1周可进行轻度家务（如洗碗、叠衣服），1个月内避免重体力劳动（如提重物、拖地）。

伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，若出现红肿、渗液或发热，及时复诊。

随访安排：术后1个月门诊复查腹部超声，了解腹腔情况。

六、查房总结（护士长