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颅脑损伤术后的护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤6小时”于2025年11月20日急诊入院。患者入院时意识模糊，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约50ml，中线结构向左偏移约1.5cm，右侧颅骨骨折。急诊行“右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

术后情况：术后第1天，患者意识呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分（经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血压135/85mmHg。右侧头部敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣处张力稍高。留置右侧锁骨下中心静脉导管1根，通畅，无红肿渗液；留置导尿管1根，尿液清亮，色淡黄，24小时尿量约1800ml；留置胃管1根，已行胃肠减压，引出少量咖啡色胃液。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血生化示血钾3.4mmol/L，血钠140mmol/L，血糖6.8mmol/L；凝血功能正常。

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：浅昏迷，对疼痛刺激有睁眼反应，但无语言应答，肢体有回缩动作。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。

GCS评分：9分（睁眼3分+语言2分+运动4分）。

（二）生命体征评估

体温：37.8℃，考虑术后吸收热可能。

脉搏：92次/分，律齐。

呼吸：20次/分，呼吸机辅助呼吸下，血氧饱和度98%。

血压：135/85mmHg，在正常范围内。

（三）伤口及引流管评估

头部伤口：右侧头部敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣处张力稍高，触之有波动感。

中心静脉导管：右侧锁骨下中心静脉导管固定良好，通畅，穿刺点无红肿、渗液。

导尿管：留置导尿管通畅，尿液清亮，色淡黄，24小时尿量约1800ml。

胃管：胃肠减压引流通畅，引出少量咖啡色胃液，考虑应激性溃疡可能。

（四）实验室及影像学检查评估

血常规：白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染或应激反应。

血生化：血钾偏低，需注意补钾；血糖稍高，可能与应激有关，需监测血糖变化。

头颅CT（术后6小时复查）：血肿清除彻底，中线结构基本复位，右侧脑组织肿胀明显。

三、护理问题

意识障碍：与颅脑损伤、脑水肿有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、气管插管有关。

有颅内压增高的危险：与脑水肿、颅内血肿残留或再出血有关。

体液不足的危险：与术后禁食、胃肠减压、引流液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、不能经口进食有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置各种导管、机体抵抗力下降有关。

电解质紊乱：与胃肠减压、利尿治疗有关。

皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床、营养状况差有关。

四、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察意识状态：每1小时评估GCS评分，观察患者对刺激的反应，如睁眼、语言、肢体活动等，及时发现意识变化。

保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出；按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。

维持有效的氧供：根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持血氧饱和度在95%以上。

加强安全防护：使用床栏保护，防止患者坠床；约束带适当约束躁动肢体，避免自行拔管。

（二）颅内压增高护理

体位护理：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

控制液体入量：严格遵医嘱控制输液速度，一般为40~60滴/分，避免短时间内输入大量液体加重脑水肿。

遵医嘱用药：及时准确给予甘露醇、呋塞米等脱水剂，观察用药效果及不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等。

避免颅内压增高的诱因：保持患者安静，避免情绪激动；防止便秘，必要时给予缓泻剂；避免剧烈咳嗽、呕吐等。

（三）伤口及引流管护理

头部伤口护理：保持敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血渗液，去骨瓣处张力变化，如发现张力增高、敷料渗湿等情况及时报告医生。

中心静脉导管护理：严格无菌操作，每日更换敷料及输液接头，观察穿刺点有无红肿、渗液，监测体温变化，及时发现导管相关性感染。

导尿管护理：保持导尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，观察尿液颜色、性状及量，定期行尿常规检查。

胃管护理：保持胃肠减压引流通畅，记录引流液的颜色、性状及量；每日用生理盐水冲洗胃管2次，防止堵塞；遵医嘱给予抑酸药物，如奥美拉唑，预防应激性溃疡。

（四）营养支持护理

胃肠内