截瘫患者术后护理查房.docVIP

截瘫患者术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

床号：骨外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：T10椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤（ASIA分级A级）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：T10椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术

查房日期：2025年12月23日

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者于2025年12月10日因高处坠落致腰背部剧痛、双下肢感觉运动丧失，急诊入院。入院时查体：T10棘突压痛、叩击痛明显，双下肢肌力0级，深浅感觉消失，病理征未引出，鞍区感觉消失，尿潴留，留置导尿管通畅。影像学检查示T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，脊髓受压明显。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第8天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：背部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结。

神经系统功能：双下肢肌力仍为0级，深浅感觉无恢复，鞍区感觉消失。

管道护理：留置导尿管通畅，尿液澄清，色淡黄，24小时尿量约1800ml。

并发症预防：

压疮：使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，骨隆突处皮肤完好，无发红、破损。

肺部感染：指导患者有效咳嗽、咳痰，每日进行雾化吸入2次，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

深静脉血栓：遵医嘱使用低分子肝素钙抗凝治疗，每日进行双下肢被动活动及气压治疗，双下肢无肿胀、疼痛。

泌尿系统感染：每日进行尿道口护理2次，定期更换集尿袋，尿常规检查结果正常。

饮食与营养：患者食欲尚可，进食高蛋白、高维生素、粗纤维饮食，每日饮水量约2000ml，大便每2日1次，质软成形。

心理状态：患者情绪较稳定，能积极配合治疗与护理，但对疾病预后仍有担忧。

三、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与脊髓损伤致双下肢瘫痪有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体活动障碍有关。

排尿形态改变（尿潴留）：与脊髓损伤致神经源性膀胱有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：缺乏截瘫康复护理及自我护理知识。

（二）护理措施

护理问题

护理措施

目标

躯体移动障碍

1.保持肢体功能位，防止足下垂、关节挛缩。

2.每日进行双下肢被动关节活动（如踝泵运动、膝关节屈伸、髋关节屈伸），每个关节活动3-5次，每次10-15分钟。

3.指导患者进行上肢肌力训练，如握力器训练、床上平移训练等，增强上肢力量，为日后使用轮椅做准备。

4.协助患者进行翻身、坐起训练，逐步提高患者的活动能力。

患者能适应躯体移动障碍的状态，未发生关节挛缩等并发症，上肢肌力逐渐增强。

有皮肤完整性受损的危险

1.体位管理：使用防压疮气垫床，建立翻身卡，严格执行每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

2.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，及时更换汗湿的衣物和床单。骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部）垫软枕或使用减压贴保护。

3.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

4.观察与记录：每日观察皮肤情况，特别是骨隆突处，发现异常及时处理并记录。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

排尿形态改变（尿潴留）

1.留置导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换集尿袋1-2次，每月更换导尿管1次。

2.膀胱功能训练：定时夹闭导尿管，每4小时开放1次，以训练膀胱反射功能。

3.鼓励饮水：每日饮水量保持在2000-2500ml，以稀释尿液，减少泌尿系统感染的机会。

4.观察尿液：观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时报告医生。

患者泌尿系统感染得到有效预防，膀胱功能逐渐恢复，为拔除导尿管做准备。

焦虑

1.心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问。

2.信息支持：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及康复前景，增强其信心。

3.社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

4.放松训练：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。

患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态面对疾病。

知识缺乏

1.康复知识指导：向患者及家属讲解截瘫康复的重要性、康复训练的方法及注意事项，如体位摆放、关节活动、肌力训练等。

2.自我护理知识指导：指导患者及家属进行皮肤护理、膀胱功能训练、排便训练、饮食调理等自我护理方法。

3.安全知识指导：指导患者及家属预防跌倒、坠床、烫伤等意外伤害的方法。

4.出院指导：提前向患者及家属进行出院后的康复护理、用药、复查等方面的指导。

患者及家属能掌握截瘫康复护理及自我护理的相关知识，并能正确实施。

四、康复训练指导

（一）早期康复训练（术后-病情稳定期）

肢体功能位