肠癌分期护理诊断及个案.docVIP

直肠癌（T3N1M0，ⅢB期）患者术后综合护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年3月15日

入院科室：胃肠外科

主诉：排便习惯改变伴便血3个月，加重1周。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便不成形，偶带暗红色血液，无腹痛、腹胀及恶心呕吐。1周前便血次数增多，每日2-3次，伴里急后重感，遂至我院就诊。肠镜检查示：距肛门10cm处直肠可见一3×4cm菜花样肿物，病理活检提示中分化腺癌。盆腔MRI提示肿瘤侵及直肠肌层（T3），肠系膜淋巴结肿大（N1），无远处转移（M0），临床分期为ⅢB期。

既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1年。饮食偏好高脂、高蛋白食物，蔬菜水果摄入较少。

家族史

父亲因“胃癌”去世，母亲健在，否认其他家族遗传性疾病史。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年3月20日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术中见肿瘤位于直肠下段，侵及浆膜层，肠系膜淋巴结肿大，遂行肿瘤切除+肠系膜淋巴结清扫+乙状结肠-直肠吻合术。手术过程顺利，术后安返病房，留置胃肠减压管、导尿管及盆腔引流管。术后病理示：中分化腺癌，侵及肠壁全层（T3），肠系膜淋巴结转移（2/12），切缘阴性。术后予抗感染、抑酸、营养支持、止痛等对症治疗，于术后第3天拔除胃肠减压管，第5天拔除导尿管，第7天拔除盆腔引流管，术后第10天顺利出院。出院后计划行辅助化疗（XELOX方案：奥沙利铂+卡培他滨），共8个周期。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：腹部可见4个腹腔镜穿刺孔及1个正中切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

管道情况：胃肠减压管引流出少量淡黄色液体，导尿管引流出淡黄色尿液，盆腔引流管引流出少量淡红色液体，各管道固定良好，通畅。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后6小时疼痛评分为7分，予吗啡镇痛后缓解至3分。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，术前血清白蛋白38g/L，术后第1天血清白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症。

排便情况：术后因胃肠功能未恢复，无排便排气，予禁食水。

（二）心理-社会评估

患者得知诊断为肠癌ⅢB期后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及化疗副作用。患者配偶及子女对其关心照顾，但因缺乏疾病相关知识，存在一定的护理压力。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

四、护理诊断及护理目标

根据患者的病情及评估结果，确定以下护理诊断及护理目标：

护理诊断

护理目标

1.疼痛：与手术创伤有关

患者术后72小时内疼痛评分≤3分，能耐受疼痛，睡眠良好

2.有体液不足的危险：与禁食水、胃肠减压、引流有关

患者术后72小时内生命体征平稳，尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好

3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、手术创伤、禁食水有关

患者术后1周内血清白蛋白恢复至正常范围，体重无明显下降

4.焦虑：与担心疾病预后、化疗副作用有关

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理

5.知识缺乏：缺乏肠癌术后康复及化疗相关知识

患者及家属能掌握术后饮食、活动、管道护理及化疗注意事项

6.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、引流管刺激有关

患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤感染等并发症

7.潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成

患者住院期间无上述并发症发生

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：术后每2小时评估1次疼痛，采用NRS评分法，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。

药物镇痛：遵医嘱予吗啡静脉注射或镇痛泵持续输注，根据疼痛评分调整药物剂量，使疼痛评分维持在≤3分。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐、分散注意力等方法缓解疼痛，避免剧烈咳嗽，必要时予腹带包扎腹部，减轻腹部张力。

（二）体液管理

监测生命体征：术后每1小时监测1次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，平稳后改为每4小时1次。

记录出入量：准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、引流量、尿量、输液量等，维持出入量平衡。

补充液体：遵医嘱予静脉补液，根据血清电解质结果调整补液种类及速度，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察皮肤黏膜：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估有无脱水征象，及时调整补液