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农村留守儿童关爱保护落实情况调查问卷模板

一、儿童基本信息

1.您的年龄：______岁（如：8岁）

2.您的性别：□男□女

3.您目前就读年级：□小学13年级□小学46年级□初中13年级□其他（请注明：______）

4.您的父母外出务工情况：

□父亲单独外出□母亲单独外出□父母双方均外出□父母均未外出（若选此项，请跳过第57题）

5.父母外出务工时长：□1年以内□13年□35年□5年以上

6.父母务工地点：□省内其他县□省外（具体省份：______）

7.您与父母的联系频率：□每天□每周12次□每月12次□每季度1次及以下□基本不联系

8.您的主要监护人（共同生活的照料者）：□祖父母/外祖父母□其他亲属□独自居住□其他（请注明：______）

二、生活状况

9.您每天的饮食是否规律（如按时吃早、中、晚餐）：□是□否（若否，请说明原因：______）

10.您的居住环境是否安全（如房屋结构稳固、无漏雨/漏电等）：□安全□存在隐患（请具体说明：______）

11.您是否有定期健康检查（如学校体检、村卫生室检查）：□从未□偶尔（1年1次）□定期（每学期1次及以上）

12.若您生病（如感冒、发烧），是否能及时就医：□能（当天就诊）□偶尔延迟（12天）□