胃切除疼痛的护理个案.docVIP

胃切除术后疼痛护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

主诉：反复上腹部疼痛伴黑便1月余，加重3天

现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴反酸、嗳气，偶有黑便，未予重视。3天前疼痛加重，呈刀割样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：胃镜示胃窦部巨大溃疡，病理提示低分化腺癌。腹部CT示胃窦部占位性病变，未见明显转移灶。血常规、肝肾功能、电解质等基本正常。

诊断：胃窦部低分化腺癌（T3N0M0）

治疗方案：全麻下行腹腔镜辅助远端胃切除术+D2淋巴结清扫术

二、术后疼痛评估

（一）评估工具

采用**数字评分法（NRS）**对患者术后疼痛进行评估，该方法将疼痛程度用0-10个数字表示，0为无痛，10为最剧烈疼痛。患者根据自身感受选择一个数字来表示疼痛程度。

（二）评估时间及结果

术后返回病房时：患者处于全麻苏醒期，意识模糊，烦躁不安，无法配合评估。

术后2小时：患者意识清醒，诉伤口剧烈疼痛，NRS评分8分。

术后6小时：患者仍感伤口疼痛明显，NRS评分7分。

术后12小时：患者伤口疼痛有所缓解，NRS评分6分。

术后24小时：患者伤口疼痛明显减轻，NRS评分4分。

术后48小时：患者伤口疼痛进一步缓解，NRS评分3分。

术后72小时：患者伤口疼痛基本消失，NRS评分1分。

（三）疼痛性质及部位

患者主要表现为伤口处持续性锐痛，深呼吸、咳嗽、翻身时疼痛加剧。此外，患者还诉肩部酸痛不适，考虑为腹腔镜手术中二氧化碳气腹残留所致。

三、术后疼痛护理措施

（一）药物镇痛护理

镇痛药物选择

根据患者疼痛评估结果，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA）。PCIA泵内药物为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水至100ml，背景输注速率为2ml/h，单次按压剂量为0.5ml，锁定时间为15分钟。

用药观察

生命体征监测：密切观察患者血压、心率、呼吸等生命体征变化，每30分钟测量1次，直至生命体征平稳。

镇痛效果观察：观察患者疼痛缓解情况，每2小时评估1次NRS评分。若患者NRS评分仍≥4分，可适当增加背景输注速率或按压次数。

不良反应观察：注意观察患者有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。若出现恶心、呕吐，可遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射；若出现呼吸抑制，应立即停止PCIA泵输注，给予吸氧、呼吸兴奋剂等对症处理。

（二）非药物镇痛护理

体位护理

术后6小时内：患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

术后6小时后：协助患者取半坐卧位，可减轻腹部张力，缓解伤口疼痛。

翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。可在患者背部垫软枕，以增加舒适度。

呼吸功能锻炼

指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽，以减少肺部并发症的发生。腹式呼吸方法：患者取半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷。有效咳嗽方法：患者取半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压伤口，以减轻疼痛。

物理镇痛

冷敷：术后24小时内，可在患者伤口处放置冰袋进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

热敷：术后24小时后，可在患者肩部酸痛处进行热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，缓解肌肉酸痛。

心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心感受，向患者解释术后疼痛的原因、持续时间及缓解方法，以减轻患者的焦虑、恐惧情绪。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家人聊天等方式分散注意力，以减轻疼痛感受。

环境护理

保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。减少不必要的人员探视，避免噪音刺激。

（三）并发症的预防及护理

肺部感染

原因：术后疼痛导致患者不敢咳嗽、咳痰，痰液积聚在肺部，容易引起肺部感染。

预防及护理措施：

指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

定期为患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液松动。

密切观察患者体温、呼吸、咳嗽、咳痰等情况，若出现发热、咳嗽、咳痰加重等症状，应及时报告医生，并遵医嘱给予抗