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护理工作流程管理量表

一、量表基本规则

1.编制依据：本量表依据《医疗机构护理核心制度（2021版）》《三级医院评审标准实施细则（2022版）》《急诊预检分诊分级标准（2019版）》《护理质量敏感指标监测规范》《临床护理实践指南（2021版）》及ISO9001医疗服务质量管理体系要求编制，适用于各级各类医疗机构护理部、科室护理单元的全流程工作质量管控，可用于月度绩效考核、季度质量评审、专项工作督导、等级医院迎评自查等场景，覆盖护理工作全环节、全场景、全人群。

2.评分规则：量表总分为100分，设置7个一级维度、36个二级条目、129个三级核查点，每个条目按执行程度赋值0-4分，0分=未开展对应工作，1分=对应工作执行覆盖率30%且存在明显不规范，2分=对应工作执行覆盖率30%-60%且部分环节不符合规范，3分=对应工作执行覆盖率60%-90%且整体符合规范，4分=对应工作执行覆盖率≥90%且完全符合规范。最终得分=（各条目实际得分/各条目满分总和）×100，额外设置正向附加分最高5分、反向扣分项最高10分，最终得分≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分为不合格。

3.核查方式：采用台账核查、现场观摩、人员抽考、患者/家属访谈4种方式结合，每个条目核查样本量不低于3份（若科室当月对应工作样本量不足3份则按实际完成情况评分），同一条目不同核查方式结果不一致时，以现场观摩结果为准，数据核查误差率不得超过5%。核查人员由护理部质量控制专员、科室护士长、市级以上专科护士组成，核查过程全程留痕，核查结果3个工作日内反馈至对应护理单元，整改期限不超过7天，整改完成后3个工作日内安排复核。

二、院前/门诊护理流程管理（权重12分，满分12分）

2.1预检分诊流程（权重4分）

三级核查点：（1）门诊/急诊预检分诊岗配备2名以上执业护士，急诊分诊护士具备3年以上临床工作经验，资质核查合格率100%（1分）；（2）预检分诊落实“四测一询问”（体温、脉搏、呼吸、血压、流行病学史/主诉询问），严格按照Ⅰ级濒危、Ⅱ级危重、Ⅲ级急症、Ⅳ级非急症四级划分，分诊分级准确率≥95%，Ⅰ级、Ⅱ级患者分诊响应时间≤1分钟，Ⅰ级患者立即送入抢救室，Ⅱ级患者送入抢救室等待时间≤10分钟，Ⅲ级、Ⅳ级患者分诊响应时间≤3分钟，台账记录完整率100%（2分）；（3）分诊发现传染病/疑似传染病患者10分钟内上报感控科，引导至隔离诊区的路径无其他人员暴露风险，处置记录可追溯（1分）

评分标准：任意1项核查点未达标扣对应分值，响应时间每超时30秒扣0.2分，分诊准确率每低1%扣0.2分，扣完为止。

2.2门诊护理操作流程（权重5分）

三级核查点：（1）门诊注射、换药、采血等操作落实“三查七对一确认”，操作前核对患者身份（姓名、身份证号/就诊号、人脸识别3种方式至少2种匹配），操作中核对药品/耗材效期、规格、用法，操作后核对患者反应并签字确认，操作核查合格率100%（2分）；（2）采血室一人一针一管一巾一消毒执行率100%，医疗废物分类处置合格率100%，交叉感染风险事件发生率为0（1.5分）；（3）门诊特殊检查（胃肠镜、增强CT、介入造影等）患者术前告知率100%，告知内容包含禁忌症、术前准备要求、不良反应应对方式、检查后注意事项4项核心内容，患者知晓率≥90%（1.5分）

评分标准：操作核查发现1例未落实核对流程扣1分，医疗废物处置不规范1例扣0.5分，患者知晓率每低1%扣0.1分，扣完为止。

2.3院前急救转运流程（权重3分）

三级核查点：（1）120出诊响应时间≤3分钟，出诊护士携带18种常规急救药品、除颤仪、监护仪、呼吸机、负压吸引器等核心设备，药品设备配齐率100%，设备开机合格率100%（1分）；（2）转运途中生命体征监测记录间隔≤15分钟，危急值处置记录完整，与接收医院急诊科交接内容包含患者病史、处置措施、用药情况、生命体征、过敏史5项核心信息，交接双签字率100%（1.5分）；（3）转运后急救设备消杀、药品补充完成时间≤30分钟，台账记录可追溯（0.5分）

评分标准：出诊响应时间每超时1分钟扣0.3分，交接缺1项核心信息扣0.3分，扣完为止。

三、住院患者入科安置流程管理（权重10分，满分10分）

3.1入科接待流程（权重4分）

三级核查点：（1）住院患者入科响应时间≤5分钟，责任护士主动告知病区环境、作息制度、管床医师/护士身份、探视陪护规定、费用查询方式5项核心内容，患者/家属知晓率≥90%（2分）；（2）新入院患者生命体征测量完成时间≤10分钟，电子病历核心信息（姓名、性别、年龄、过敏史、诊断）录入完成时间≤30分钟，信息录入准确率100%（2分）

评分标准：响应时间每超时2分钟扣0.3分，信息录入错误1例扣0.5分，扣