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医保政策知识试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？

A.未就业的城镇户籍居民

B.在校大学生

C.已参加职工医保的企业职工

D.农村户籍居民

答案：C（城乡居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民，已参加职工医保的人员不可重复参保）

2.职工基本医疗保险的缴费主体是？

A.仅用人单位

B.仅个人

C.用人单位和个人共同缴纳

D.政府全额补贴

答案：C（职工医保由用人单位和职工按比例共同缴纳，一般单位缴费比例约8%，个人约2%）

3.2023年某统筹地区城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为2000元，起付线50元，报销比例60%。参保人王某当年门诊花费1500元（无自费项目），可报销金额为？

A.（150050）×60%=870元

B.1500×60%=900元

C.（150050）×（160%）=580元

D.150050=1450元

答案：A（门诊报销需扣除起付线后按比例计算，即（150050）×60%=870元）

4.参保人员异地就医直接结算需首先完成的手续是？

A.在就医地医保部门备案

B.在参保地医保部门备案

C.无需备案直接结算

D.向就诊医院缴纳押金

答案：B（异地就医直接结算需先通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网等渠道完成参保地备案）

5.职工医保个人账户的资金来源不包括？

A.个人缴纳的基本医疗保险费

B.用人单位缴纳的基本医疗保险费划入部分

C.政府财政补贴

D.个人账户利息收入

答案：C（职工医保个人账户资金来源于个人缴费全部、单位缴费部分划入及利息，政府补贴主要用于居民医保）

二、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.职工医保断缴后，个人账户余额可继续使用，但无法享受统筹基金报销待遇。（）

答案：√（断缴期间个人账户可用于药店购药、门诊自费部分支付，但住院等需统筹基金报销的费用不可享受）

2.城乡居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，错过集中缴费期后不可补缴。（）

答案：×（部分地区允许补缴但需全额缴纳保费且有等待期，具体以当地政策为准）

3.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品，既可使用个人账户支付，也可按规定由统筹基金报销。（）

答案：√（2023年职工医保门诊共济改革后，部分地区普通门诊用药可通过统筹基金按比例报销，不限于个人账户）

4.退休人员享受职工医保待遇的条件是达到法定退休年龄，无需考虑缴费年限。（）

答案：×（多数地区要求退休前职工医保累计缴费满2030年（男女不同），不足需补缴后才能享受退休医保待遇）

5.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需个人先自付一定比例后再按规定报销。（）

答案：√（甲类药品报销比例高，乙类药品一般需个人先自付10%30%，剩余部分按医保比例报销）

三、简答题（每题10分，共30分）

1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。

答案：①参保对象不同：职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非就业人群；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同按月缴纳，居民医保由个人按年缴纳+政府补贴；③待遇水平不同：职工医保报销比例（住院约70%90%）、年度限额（通常几十万）高于居民医保（住院约50%70%，年度限额约十几万）；④个人账户设置不同：职工医保有个人账户（可用于门诊、购药等），居民医保一般无个人账户（部分地区保留过渡性账户）。

2.参保人员住院治疗时，哪些费用不属于基本医疗保险报销范围？

答案：①应当从工伤保险基金中支付的（如工伤事故）；②应当由第三人负担的（如交通事故对方责任）；③应当由公共卫生负担的（如疫苗接种）；④在境外就医的；⑤医保目录外的自费药品、诊疗项目、服务设施费用；⑥超标准的住院床位费（如特需病房）；⑦因打架斗殴、酗酒、自杀等故意行为产生的费用。

3.请说明“医保电子凭证”的主要功能及使用场景。

答案：功能：作为参保人办理医保业务的唯一身份标识，具备身份认证、医保结算、信息查询等功能。使用场景：①就医结算：在医院挂号、缴费、取药时，通过扫码或刷码代替实体医保卡；②药店购药：在定点药店扫码支付医保目录内药品费用；③业务办理：通过医保APP或公众号使用电子凭证办理参保登记、异地备案等；④信息查询：查询参保状态、缴费记录、报销明细等医保信息。

四、案例分析题（共40分）

案例：张某，男，65岁，某市退休职工（职工医保参保人），2023年10月因冠心病在该市三级甲等医院住院治