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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

第一章总则与目标

1.1制定依据

《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《三级医院评审标准（2022版）》《患者安全目标（2023版）》及本院《章程》。

1.2适用范围

覆盖本院医疗、护理、医技、药学、后勤、信息、行政后勤等所有与患者诊疗相关的科室与岗位。

1.3年度目标（2024）

1.3.1结构指标：三级质控组织覆盖率100%；高风险技术操作授权率100%；急救类设备完好率≥98%。

1.3.2过程指标：住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%；手术安全核查执行率100%；危急值闭环率100%。

1.3.3结果指标：住院死亡率≤0.45%；手术部位感染率≤0.8%；Ⅰ级不良事件发生率下降20%；患者满意度≥92分。

第二章组织与职责

2.1医院质量与安全管理委员会（简称“院委会”）

主任委员：院长；副主任委员：分管副院长；常设办公室：质量管理科；秘书：质控专员。

职责：审批年度质量目标、预算、重大安全事件调查报告；每季度听取汇报并作出决议；对科主任年度考核拥有一票否决权。

2.2职能部门

2.2.1质量管理科：制度起草、指标监测、数据分析、改进项目督导。

2.2.2医务部：医疗技术准入、授权、培训、再评估。

2.2.