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药物性肝损伤避坑指南诊断与鉴别2026

、药物性肝损伤（DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤，是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。临床医师需警惕识别DILI，因为早期识别并及时停用致病药物，可降低肝毒性的严重程度。本文汇总了DILI的风险因素、临床表现、诊断和鉴别诊断要点，以供临床参考。

Part01

DILI的风险因素

?种族：某些药物的毒性在不同种族间存在差异。例如，黑人和西班牙裔人群可能对异烟肼的毒性更为敏感。

?年龄：除意外暴露外，儿童发生DILI的概率较低。老年人因药物清除率下降、药物间相互作用、肝血流量减少、药物结合变化以及肝体积缩小，发生肝损伤的风险增加。此外，营养不良、感染和频繁住院也是导致DILI的重要原因。

?性别：尽管具体机制尚未明确，但DILI在女性群体中的发生率更高。

?饮酒：酗酒人群对药物毒性的易感性更强，因为酒精可诱发肝损伤和肝硬化改变，从而影响药物代谢。酒精会耗竭谷胱甘肽（保护肝脏）储备，使机体对药物毒性更敏感。然而，根据美国肝病研究学会（AASLD）指南，酒精、烟草和饮食在DILI易感性中的作用尚未明确。

?基础肝脏疾病：既往观点认为，基础肝脏疾病并不会增加患者发生DILI的风险，但肝脏储备功能下降或肝脏修复能力受损，可能会加重肝损伤的不良后果。合并感染乙型或丙型肝炎病毒的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，在接受抗逆转录病毒治疗时发生肝毒性的风险增加。同样，肝硬化患者使用肝毒性药物时发生肝功能失代偿的风险也更高。

?遗传因素：DILI的遗传易感性涉及药物代谢酶、药物转运蛋白、人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性，可能是DILI的重要决定因素。

?其他合并症：获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、营养不良及禁食者可能因谷胱甘肽储备较低而易发生药物反应。

?药物剂型：长效药物可能比短效药物造成更严重的损伤。

?宿主因素：

可能增加药物敏感性，诱发肝脏疾病的因素如下：

?女性：氟烷、呋喃妥因、舒林酸

?男性：阿莫西林-克拉维酸

?老年：对乙酰氨基酚、氟烷、异烟肼、阿莫西林-克拉维酸

?青年：水杨酸盐、丙戊酸

?禁食或营养不良：对乙酰氨基酚

?高体重指数/肥胖：氟烷

?糖尿病：甲氨蝶呤、烟酸

?肾功能衰竭：四环素、别嘌醇

?AIDS：氨苯砜、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑

?合并基础肝脏疾病：烟酸、四环素、甲氨蝶呤

Part02临床表现

DILI的临床表现无特异性，与其他各种急、慢性肝病类似。

急性起病的肝细胞损伤型患者，轻者可无任何症状；重者则可出现黄疸，如全身皮肤和（或）巩膜黄染、尿色加深等，伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛、上腹不适等非特异性消化道症状。胆汁淤积明显者可出现黄疸、大便颜色变浅、瘙痒等表现。

进展为急性肝衰竭（ALF）/亚急性肝衰竭（SALF）者则可出现黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等相关表现。

特殊表型患者，可呈现各自不同的临床表现，如药物超敏反应综合征（DRESS）患者可出现发热、皮疹等肝外症状。

Part03诊断和鉴别诊断

1.常用检查手段

用于DILI诊断的常用实验室、影像学和组织学检查见表1。

表1用于DILI诊断的常用实验室、影像学和组织学检查

注：DILI药物性肝损伤；CT计算机断层扫描；MRI核磁共振成像；ALT丙氨酸转氨酶；AST天冬氨酸转氨酶；ALP碱性磷酸酶；GGTγ-谷氨酰转移酶；TBil总胆红素；DBil直接胆红素；CMV巨细胞病毒；HSV单纯疱疹病毒；EBVEB病毒；MRCP磁共振胰胆管造影；ERCP内镜下逆行胰胆管造影术；HAV甲型肝炎病毒；IgM免疫球蛋白M；HBsAg乙型肝炎表面抗原；抗-HBc乙型肝炎核心抗体；HBV乙型肝炎病毒；DNA脱氧核糖核酸；HCV丙型肝炎病毒；RNA核糖核酸；HEV戊型肝炎病毒；IgG免疫球蛋白G；IgA免疫球蛋白A；MCV平均红细胞容积

2.诊断和鉴别诊断

?诊断原则

由于缺乏特异性诊断生物标志物，DILI的诊断目前仍是基于详细病史采集、临床症状和体征、血清生化、影像学、组织学等的排他性策略。

根据药品不良反应/事件关联性评价的原则，建立诊断最终很大程度上依赖于：

①药物暴露或停药与肝脏生化改变有明确、合理的时效关系；

②肝损伤的临床和（或）病理表现（型）与可疑药物已知的肝毒性一致；

③停药或减少剂量后肝损伤显著改善或恢复正常；

④再次用药后肝损伤再次出现；

⑤排除肝损伤的其他病因和基础肝病的活动或复发，且无法用其他合并用药/治疗手段、原发疾病进展来解释。

?鉴别诊断

疑似DILI患者排除其他病因的鉴别诊断策略，可根