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- 2026-03-18 发布于河北
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南通市工伤保险辅助器具申请表
单位名称（盖章）：单位社保编号：
工伤职工姓名
性别
年龄
家庭住址
联系电话
个人社保编号
工伤认定书编号
工伤时间
伤残等级
伤残部位
申请器具
配置
原因
初次装配
更换
已使用年限
工伤经办机构审核意见：
（盖章）
年月日
配置时间
辅具编号
辅具名称
单价
数量
总价
合计金额（盖章确认）
配置服务反馈
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注：除假牙、义眼外，其他辅助器具配置请至南通市工伤保险协议辅助器具配置机构（南通助行康复用品有限公司）
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