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浙江省创新医药技术申报表(药品)

定点医疗机构名称(公章):填表日期：年月日

申报方式

□单独申报□联合申报

药品通用名

药品商品名

药品上市许可持有人

药品生产企业

所属主要诊断大类

(MDC)

药品注册分类

国家医保编码

(23位)

医保类别

适应症

以下仅联合申报填写

牵头医疗机构

□公立口非公立

联合申报医疗机构1

□公立□非公立

联合申报医疗机构2

□公立□非公立

申报类型

□四年内经药监部门批准上市的1类、2类、5.1类药品；

□四年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；

□四年内新纳入国家医保药品目录的药品。

简要说明

请对申报药品的基本情况、有效性、安全性、创新性、资源消耗情况、应用情况进行简要说明(500字以内)

基本情况：(建议说明药品的上市时间、适应症、医院采购价格等信息)

有效性：(建议从临床验证疗效证据、指南和规范推荐情况方面进行说明)

安全性：(建议对上市前临床研究安全性、上市后真实世界安全性情况进行说明)

创新性：(建议从创新程度、临床适用性方面进行说明)

资源消耗情况：(建议说明用药费用占DRG病组支付标准的比例)

应用情况：(建议从临床使用情况方面进行说明)

我院郑重承诺，所提交的全部申报材料及相关内容和数据真实、准确、合法、有效，确保不存在任何虚假申报。在参与申报的全过程中，我院将严格遵守浙江省医疗保障局及相关申报规定，严谨细致地开展申报工作。如经查实我院在浙江省创新医药技术支付激励申报中提供虚假材料或存在任何不符合浙江省医疗保障局及申报要求的行为，我院将依法承担相应的法律责任。(签字即视为已知悉)

牵头医疗机构盖章及院长签字：

联合申报医疗机构1盖章及院长签字：

联合申报医疗机构2盖章及院长签字：

填表人：联系方式：

浙江省创新医药技术申报表(医疗服务项目)

定点医疗机构名称(公章):填表日期：年月日

申报方式

□单独申报□联合申报

申报医疗机构类型

□公立□非公立

医疗服务项目名称

所属主要诊断大类

(MDC)

项目编码

以下仅联合申报填写

牵头医疗机构

□公立□非公立

联合申报医疗机构1

□公立□非公立

联合申报医疗机构2

□公立□非公立

简要说明

请对申报医疗服务项目的基本情况、有效性、安全性、创新性、资源消耗情况、应用情况进行简要说明(500

字以内)

基本情况：(建议说明项目的本省立项时间、项目价格等信息)

有效性：(建议从临床验证疗效证据、指南和规范推荐情况方面进行说明)

安全性：(建议对临床研究安全性、真实世界安全性情况进行说明)

创新性：(建议从创新程度、临床适用性方面进行说明)

资源消耗情况：(建议说明技术费用占DRG病组支付标准的比例)

应用情况：(建议从临床使用情况方面进行说明)

我院郑重承诺，所提交的全部申报材料及相关内容和数据真实、准确、合法、有效，确保不存在任何虚假申报。在参与申报的全过程中，我院将严格遵守浙江省

医疗保障局及相关申报规定，严谨细致地开展申报工作。如经查实我院在浙江省

创新医药技术支付激励申报中提供虚假材料或存在任何不符合浙江省医疗保障局及申报要求的行为，我院将依法承担相应的法律责任。(签字即视为已知悉)

牵头医疗机构盖章及院长签字：

联合申报医疗机构1盖章及院长签字：

联合申报医疗机构2盖章及院长签字：

填表人：联系方式：

浙江省创新医药技术申报表(医用耗材)

定点医疗机构名称(公章):填表日期：年月日

申报方式

□单独申报□联合申报

医用耗材名称

耗材企业

所属主要诊断大类

(MDC)

耗材医保编码

(20位)

以下仅联合申报填写

牵头医疗机构

□公立□非公立

联合申报医疗机构1

□公立□非公立

联合申报医疗机构2

□公立□非公立

简要说明

请对申报医用耗材的基本情况、有效性、安全性、创新性、资源消耗情况、应用情况进行简要说明(500字以内)

基本情况：(建议说明耗材的上市时间、医院采购价格等信息)

有效性：(建议从临床验证疗效证据、指南和规范推荐情况方面进行说明)

安全性：(建议对上市前临床研究安全性、上市后真实世界安全性情况进行说明)

创新性：(建议从创新程度、临床适用性方面进行说明)

资源消耗情况：(建议说明耗材费用占DRG病组支付标准的比例)

应用情况：(建议从临床使用情况方面进行说明)

我院郑重承诺